El
psiquiatra Javier de Diego destaca la importancia de formar al MIR en depresión
para 'desenmascarar' a esta patología.
Hablamos con Javier de
Diego, psiquiatra e investigador en el Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau de Barcelona, sobre la importancia de la formación en
depresión de los médicos residentes, tras su reciente participación en el
Curso para Residentes de Psiquiatría, organizado por Lundbeck y
avalado por la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica.
-La depresión es una enfermedad prevalente e incapacitante. Entre un tercio
y la mitad de los casos son derivados desde primaria a la atención
especializada. ¿Sobre qué ejes debe girar la formación del médico interno
residente en psiquiatría en esta patología?
-Efectivamente es una de las enfermedades más habituales que atendemos, una
enfermedad que afecta a casi 300 millones en el mundo. Quizás por ser tan común
y por el hecho de que un gran volumen de depresión sea inicialmente atendido
por el médico de familia, el residente de psiquiatría podría cometer el error
de considerarla como una patología menos atractiva, pero es una de las causas
médicas más importantes de discapacidad y de deterioro de la calidad de vida,
con un tremendo sufrimiento emocional para el que la sufre y para su entorno.
Cualquiera de nosotros podríamos sufrir una en algún momento de la vida, por
eso creo que es tan fácil empatizar con el paciente con depresión y tan
gratificante ayudarle a recuperarse. Así que diría que uno de los primeros ejes
en la formación del residente de psiquiatría en depresión tiene que ser el
entusiasmarle con su manejo.
Además, como en tantas otras patologías en psiquiatría, la formación del
residente tiene que ir dirigida a mejorar sus habilidades en el reconocimiento
clínico de la patología -contando con los criterios diagnósticos de los
sistemas de clasificación, pero sabiendo ir más allá- y conocer bien las
distintas posibilidades de abordaje terapéutico, farmacológico y
psicoterapéutico, especialmente cuando las cosas no acaban de ir bien desde un
principio. Pero, además, pondría el acento en conocer al máximo las bases
neurobiológicas de la depresión y despertar en los residentes el deseo de
investigar en la búsqueda de biomarcadores, un campo en absoluto auge cuyos
descubrimientos espero que vayan impregnando poco a poco nuestra forma de
entender la enfermedad y nuestra práctica clínica.
-La propia dificultad diagnóstica de esta entidad clínica, que muchas veces
cursa de forma atípica, ¿se percibe también en Psiquiatría? ¿Qué estrategias
debe desarrollar el especialista para su correcta detección?
-Cómo siempre digo, los extremos son muy fáciles de reconocer: la presentación
paradigmática de una depresión en la que el paciente describe un cambio claro
en su estado de ánimo con una profunda sensación de tristeza, incapacidad para
disfrutar de aquello que antes le llenaba, pesimismo, ideas de muerte… ¡ésta no
se le va a escapar a nadie! El problema es que en muchas ocasiones el
principal motivo de consulta del paciente pueden ser molestias de lo más
variopintas: cefaleas, otros dolores, palpitaciones, estreñimiento, fatiga,
problemas de memoria y de concentración, dificultades para dormir, etc. que
“enmascaran” todo un síndrome depresivo completo.
-La depresión comórbida con otras
enfermedades, tanto físicas como mentales, es algo habitual en la práctica clínica.
¿Qué supone la presencia de comorbilidad médica en depresión a la hora de
abordar esta situación? ¿Qué consecuencias tiene para el paciente?
-En primer lugar, la presencia de comorbilidades físicas y mentales en
depresión van a aumentar las dificultades diagnósticas. Hay un montón de
enfermedades generales que pueden cursar con síntomas propios de la depresión
como fatiga, bajo apetito, insomnio, problemas de concentración, etc. Por otro
lado, sentirse triste o abatido poco después de ser diagnosticado de un cáncer
-por poner un ejemplo- es común y del todo comprensible, pero cuando ese estado
se vuelve intenso y persistente en el tiempo, cuando impacta hasta tal punto
que hace entrar a la persona en un estado de abatimiento, irritabilidad, pensamiento
rumiativo, aislamiento social… es posible que se haya pasado la barrera. Ese
error de dar por sentado que alguien con una enfermedad grave tiene que
sentirse naturalmente deprimida y casi conformarse con ese estado, es una de
las razones que contribuye al riesgo de infra-diagnóstico e infra-tratamiento,
mientras que es un hecho probado que las personas con cáncer, con diabetes, con
cardiopatía o con un sinfín de enfermedades que pueden asociarse a depresión,
evolucionan mejor cuando la depresión se aborda a la vez que la enfermedad de
base.
Pero, además, hay un montón de trastornos psiquiátricos que se presentan
también junto a cuadros depresivos: alcoholismo, trastornos de ansiedad,
trastornos de conducta alimentaria, trastornos de personalidad… Si no
reconocemos estas comorbilidades y las abordamos específicamente, esa depresión
tiene menos números de responder como nos gustaría.
-Nos decía que el tratamiento temprano de la depresión es uno de los pilares
fundamentales para el mejor pronóstico de la enfermedad. A la hora de elegir el
antidepresivo de primera línea, ¿es suficiente con evaluar el equilibrio entre
eficacia, seguridad y tolerabilidad? ¿Qué otros elementos se deben considerar?
-Una depresión moderada o grave, la práctica totalidad de las que acuden a
consulta, precisará de un tratamiento antidepresivo, más allá de todas las
intervenciones psicoeducativas y psicoterapéuticas que vayamos implementando a
lo largo del seguimiento de ese paciente. Desde luego, en depresión, como en la
mayoría de campos de la medicina, no existe una bala mágica, es decir, un
medicamento que resalte claramente por encima de todos los demás y que pueda
ser dirigido a la totalidad de pacientes. Las guías clínicas aconsejan, de
forma genérica, iniciar el tratamiento con un antidepresivo de la familia de
los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) dado que son
mejor tolerados que los antiguos tricíclicos, pero las posibilidades siguen
siendo muy amplias y contamos con nuevas opciones que se quedan fuera de este
grupo y que también podrían ser excelentes opciones en primera línea.
El perfil clínico de la depresión, su gravedad o incluso el predominio de
algunos síntomas sobre otros pueden orientarnos hacia antidepresivos que
presenten un espectro de acción más amplio o más específico en torno a esos
síntomas. Por otro lado, el equilibrio entre eficacia y aceptabilidad
será fundamental: de nada servirá prescribir un buen antidepresivo si el
paciente lo dejará tempranamente por sentirse embotado con él o con problemas
de disfunción sexual. Además, en la práctica clínica tenemos que
considerar también potenciales problemas de interacción con fármacos que ya
esté tomando el paciente o posibles comorbilidades asociadas dado que la
presencia de obesidad o problemas metabólicos, sin ir más lejos, pueden desaconsejar
algunas opciones. Tenemos que individualizar al máximo la elección.
-¿Qué factores pueden condicionar
una respuesta insuficiente al tratamiento? ¿Con qué estrategias terapéuticas
cuenta el profesional sanitario para resolver esta situación?
-Como antes decía, cuando una depresión no va bien, lo primero que tenemos que
preguntarnos es si no se nos está escapando algo en el diagnóstico y, a menudo,
la clave podría ser alguna enfermedad física o mental comórbida, sin olvidar el
consumo de alcohol u otros tóxicos. Pero no podemos olvidar algo tan obvio como
la persistencia de factores psicosociales estresantes o la ausencia de apoyo
social o familiar, factores que impactan negativamente en el resultado del
tratamiento. Recuerdo un interesante estudio de la Universidad de Módena hecho
con ratas y publicado en Molecular Psychiatry en 2017 que nos mostraba algo que
observamos a diario con las personas en depresión: los antidepresivos favorecen
la recuperación especialmente cuando el ambiente que les rodea es favorable. De
alguna manera los antidepresivos disminuyen el estrés descontrolado y devuelven
al cerebro las condiciones ideales para volver a responder a los cambios
favorables, pero esos cambios también se tienen que producir. Los antidepresivos
son aliados indispensables cuando tratamos una depresión mayor y todos los
psiquiatras, de forma más o menos explícita, asociamos su prescripción con
intervenciones psicoterapéuticas a lo largo de todo el tratamiento.
(Continua en el siguiente artículo con – II )
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