"Tenemos que individualizar al máximo la elección del antidepresivo" - ( II )

 

Elaborado por el equipo de Redacción Médica     |     17/01/2022

El psiquiatra Javier de Diego destaca la importancia de formar al MIR en depresión para 'desenmascarar' a esta patología.

(Viene del artículo anterior) -Ya en fase de remisión, suelen persistir algunos síntomas residuales de la depresión. Entre los más comunes están los síntomas cognitivos, tales como dificultades de atención y concentración, toma de decisiones, planificación, memoria. ¿Cómo debe valorarse su presencia y correcto abordaje desde la consulta?
-Bueno, para que nos hagamos una idea de la importancia de esos síntomas, déjeme que le de unas cifras: se estima que los síntomas cognitivos están presentes el 94% del tiempo durante el episodio agudo, pero hasta un 44% del tiempo en los meses posteriores, cuando ya se ha alcanzado la presunta remisión. Es decir, cuando la mayor parte de síntomas depresivos ya han desaparecido, esos síntomas cognitivos siguen presentes de forma persistente en un buen número de pacientes y tienen un impacto notable, ya que representan uno de los dominios que más compromete la recuperación del rendimiento laboral previo.

Y el caso es que el psiquiatra está más habituado a preguntar y seguir la evolución de los síntomas emocionales, la ansiedad, los problemas de sueño… primero porque los pacientes recuerdan esos síntomas como fuente de mayor sufrimiento subjetivo en el episodio agudo, y segundo porque históricamente no hemos dispuesto de buen arsenal terapéutico para atajarlos.

Cada vez estamos más sensibilizados a interrogar estos síntomas, incluso a solicitar una exploración neuropsicológica detallada cuando sea preciso. La aparición de vortioxetina, un antidepresivo de acción multimodal con efectos sobre diversos receptores serotoninérgicos específicos, ha despertado el interés en este campo, ofreciendo un efecto diferencial sobre estos síntomas. En algunos casos, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de recurrencias y larga historia de enfermedad refractaria, estos síntomas se hacen persistentes y cabrá implementar además estrategias de estimulación cognitiva.

-Por otro lado, el embotamiento emocional también es frecuente, en ocasiones asociado al tratamiento con antidepresivos clásicos y, en otras, como parte de la propia depresión no resuelta. Tanto este fenómeno como la presencia de síntomas residuales cognitivos dificultan la recuperación funcional del paciente. ¿Hasta qué punto están integrados estos aspectos en la formación médica y, posteriormente, en la práctica clínica?
-Aunque esto del embotamiento emocional secundario a los antidepresivos no es algo nuevo, sí es cierto que las investigaciones en torno a ello y su potencial impacto habían sido minoritarias hasta los últimos años. No estamos nada habituados a profundizar sobre este fenómeno en las entrevistas ni en la formación, quizás porque históricamente se había considerado un tema menor. Un buen estudio de 2017 dirigido por Guy Goodwin, de la Universidad de Oxford, demostró que casi la mitad de los pacientes bajo tratamiento antidepresivo presentan embotamiento emocional durante el tratamiento, aunque no todos lo viven de forma negativa.

El paciente con depresión que ha pasado mucho tiempo sufriendo y con grandes niveles de ansiedad, puede agradecer ese efecto desestresante del tratamiento, que le ayuda a poner distancia y no sentirse sobrepasado con los nuevos contratiempos que puedan surgir. Sin embargo, cerca de un 40% de los pacientes que experimentan embotamiento emocional lo perciben con incomodidad y parece que es más común que se produzca en aquellos con alteraciones cognitivas persistentes, dificultando la sensación de plena recuperación.
 
Precisamente vortioxetina cuenta este año con un estudio abierto con resultados interesantes al respecto. Casi la mitad de los pacientes que no habían respondido adecuadamente al primer antidepresivo y presentaban niveles significativos de embotamiento emocional, lograban la remisión completa y la desaparición del embotamiento emocional con el cambio a vortioxetina. Pero quizás lo más interesante es que la reducción del embotamiento emocional correlacionaba con la mejoría en el funcionamiento general del paciente, por lo que es una dimensión nada desdeñable de cara a monitorizar la evolución del paciente.

-Por último, la falta de adherencia terapéutica sigue presente en muchas patologías, entre ellas, la depresión. A su juicio, ¿qué puede hacer el profesional sanitario para favorecer esa adherencia?
-Como dijo el cirujano Everett Koop, los medicamentos no funcionan en aquellos pacientes que no los toman. Y esto es una obviedad que adquiere aún más importancia en una enfermedad como la depresión, capaz de envolver al paciente en una lógica oscura y una desesperanza tal que le lleve a pensar que no hay nada más que hacer para mejorar, que todos sus males son irreversibles, que no vale la pena ir a consultar o incluso que la única forma de acabar con ese sufrimiento es quitarse la vida. No olvidemos que el diagnóstico y tratamiento adecuado de la depresión es una de las estrategias más contrastadas para prevenir el suicidio. Pero entre un 40-60% de los pacientes con depresión presentan alguna forma de mala adherencia al antidepresivo a lo largo del seguimiento, bien porque no lo llegan a iniciar, o porque lo toman de forma irregular o porque lo abandonan antes de tiempo.

Muchos pacientes llegan a la consulta desesperanzados, pero también con dudas y prejuicios erróneos respecto al tratamiento, muchos siguen creyendo que van a estar atontados con el tratamiento o que pueden hacerse adictos a la medicación, ¡lo que es rotundamente falso! El antidepresivo no es un euforizante ni una sustancia de abuso, y va a ayudar al paciente a sentirse como antes. Sabemos que esos prejuicios con respecto al tratamiento tienden a mejorar entre aquellos pacientes que los inician y es clave, sobre todo en las primeras etapas de seguimiento, que ayudemos a los pacientes a expresar esos temores, a mejorar sus expectativas respecto al tratamiento y a garantizarles que, en caso de aparecer efectos secundarios, podremos manejarlos. Nuestra empatía es una de las mejores armas para crear confianza y estimular la buena adherencia al antidepresivo. Piense que la adherencia al antidepresivo ha demostrado no solo mejorar los resultados del tratamiento en depresión sino incluso aumentar la esperanza de vida de los pacientes que la sufren.