LAURA INÉS MIYARA | La voz de Galicia-La voz de la salud | 26/09/2024
El investigador, pionero a nivel mundial en tratamientos con
neuromodulación, explica que el principal reto en psiquiatría a día de hoy es
encontrar tratamientos que funcionen para toda la variedad de manifestaciones
individuales que tiene la enfermedad
La depresión es uno
de los trastornos de salud mental más frecuentes y, a la vez, más
incomprendidos. No solo porque, a nivel social, todavía se sigue viendo como
una simple manifestación de tristeza, a pesar de la concienciación que ha
habido en los últimos años. Sino porque, a día de hoy, sigue habiendo casi un
30 % de pacientes con esta patología que no responden a los tratamientos convencionales,
como la medicación o la psicoterapia, o una combinación de ambas.
Por eso, la búsqueda de alternativas terapéuticas
que faciliten la adherencia de estas personas al tratamiento y que pongan fin a
la sintomatología incapacitante que aqueja a este porcentaje significativo de
pacientes es fundamental. Una lucha que, desde el ámbito científico, están
desarrollando expertos a nivel mundial como el psiquiatra Salvador
Guinjoan.
Desde el Laureate Institute for Brain Research en
Oklahoma, Estados Unidos, Guinjoan y su equipo han desarrollado una técnica
experimental a base de ultrasonido focalizado de baja intensidad (LIFU, por sus
siglas en inglés), que en los próximos años podría ofrecer no solo una opción
para esos pacientes que hoy no tienen tratamiento efectivo, sino una ventana
hacia la comprensión profunda de esta enfermedad y de cómo
funcionan los circuitos
cerebrales. El experto explica esta intervención y los desafíos que enfrenta
la psiquiatría en el marco de las II Jornadas de Actualizaciones en
Neuromodulación, organizadas por la por la Sociedad
Española de Psiquiatría Clínica (SEPC), que tendrán lugar en Sevilla
el día 27 de septiembre.
—¿Qué opciones para el
tratamiento de la depresión son
las más eficaces a día de hoy?
—Hay una serie de etapas en el tratamiento de la
depresión o del trastorno
obsesivo compulsivo, como hay etapas en el tratamiento de cualquier
patología médica, de la diabetes, o de una arritmia cardíaca. Las dos terapias
de primera línea son la psicoterapia y el uso de medicamentos, que son
antidepresivos o bien estimuladores. Puede ser un antipsicótico atípico, puede
ser litio, por ejemplo. Dos tercios de los pacientes responden a eso, con lo
cual, no necesitan ningún otro tratamiento. Pero hay un tercio
que no responden a la primera terapia y muchas veces no
responden a otras sucesivas, se llaman pacientes refractarios o resistentes al
tratamiento.
—¿Qué terapias se pueden
ofrecer a esos pacientes refractarios?
—Para ese grupo, aparecen una serie de opciones,
entre ellas, fármacos como la esketamina, o terapias neuromodulatorias. Aquí
entraría la terapia magnética transcraneal y la
terapia electroconvulsiva, que antes se conocía como
electroshock, y que es extremadamente eficaz para la depresión. Después, hay
procedimientos quirúrgicos más invasivos y con una eficacia menos predecible.
—¿Cuáles son los retos que
debe superar la psiquiatría en el tratamiento de la depresión?
—El principal reto hoy en día es diseñar
tratamientos que den cuenta de la variabilidad interindividual en lo que hace a
la anatomía y la heterogeneidad clínica. Es decir, hoy en día, a los pacientes
les damos los mismos antidepresivos, independientemente de si esa persona tiene
más que nada problemas para dormir, o si está dormido todo el día porque no se
puede levantar de la cama, o si tiene rumiación depresiva, o si tiene la mente
en blanco. Y cuando usamos un método de neuromodulación, actuamos en el mismo
lugar anatómico, aun cuando sabemos que, así como hay algunos de nosotros que
somos bajos, otros altos, otros flacos, la anatomía íntima del cerebro tiene
una variabilidad interindividual muy marcada. Sin embargo, hasta ahora, los
tratamientos no toman en cuenta ni esa variabilidad en anatomía y función, ni
esa variabilidad en sintomatología.
—¿Las alternativas que se
están empezando a ofrecer desde la neuromodulación podrían proporcionar una
respuesta a estos retos?
—Sí, es un
campo de mucho interés y mucha actividad.
—¿Cómo funciona el
ultrasonido focal de baja intensidad que está investigando su equipo?
—Hay que diferenciarlo del ultrasonido focal de
alta intensidad, que es una terapia que se usa para concentrar una señal en un
lugar discreto del cerebro y producir una lesión. Es una aplicación que se usa
sobre todo en la enfermedad de Párkinson y en el temblor esencial. También se
ha comenzado a aplicar en pacientes con depresión y con trastorno
obsesivo compulsivo refractarios al tratamiento. Pero hay otro
tipo de ultrasonido focal, el de baja intensidad, llamado LIFU, o Low Intensity
Focus Ultrasound, que produce una neuromodulación reversible. Es decir, no
provoca lesiones, sino que produce modificaciones en la actividad de todo el
tejido cerebral que son reversibles. Esta modulación generalmente es de tipo
inhibitorio y el efecto desaparece después.
—¿Qué aplicaciones tiene el
LIFU?
—Lo que tiene de bueno es que por primera vez
permite establecer relaciones entre la actividad de los circuitos cerebrales y
determinados síntomas, emociones o conductas de manera causal. Es decir: si
aplicamos el ultrasonido y observamos un cambio en esa sintomatología, podemos
inferir que el circuito neuronal que estamos modulando tiene que ver con ese
síntoma, esa emoción o esa conducta. Y, como su efecto es reversible, podemos
utilizar esto como una prueba diagnóstica previa a un procedimiento quirúrgico
irreversible, por ejemplo, para saber si sería efectiva esa operación en ese
paciente. Esto todavía no se implementó, pero es una de las potenciales
aplicaciones.
—¿Cómo podría ayudar a
entender mejor la depresión esta técnica?
—Algunos tratamientos de neuromodulación
irreversibles que se usan para tratar las formas más graves y refractarias al
tratamiento de enfermedad depresiva mayor y de trastorno obsesivo compulsivo,
en algunos pacientes, esto es curativo. Pero la eficacia a nivel de grupo no
alcanza a más del 50 % de los casos. Entonces, hay pacientes a los que se les
abrió la cabeza y se les puso un electrodo o se les hizo una ablación en un
pedacito del cerebro y no han respondido a ello. No entendemos bien por qué
algunos responden y otros no, y el LIFU podría usarse para probar los efectos
que tiene regular un circuito en una persona determinada antes de proceder con
una terapia invasiva.
—En otras palabras, ¿estamos
cada vez más cerca de entender la relación entre los circuitos del cerebro y
los síntomas de trastornos como la depresión?
—Lo que asumimos es que los síntomas de depresión,
como lo son la rumiación depresiva, los pensamientos obsesivos, la anhedonia,
es decir, la incapacidad de experimentar placer, las anomalías del ritmo
circadiano de sueño y vigilia, las anomalías de apetito, todas estas son
manifestaciones que tienen su anclaje en una disfunción de ciertos circuitos
cerebrales a gran escala. La medicina hoy trabaja con ese modelo. A partir de
allí, podemos ir a lo macro y hacer terapia electroconvulsiva, que afecta a
todo el cerebro, o podemos ir a lo micro, que es la biología molecular, la
farmacología, que apunta a los receptores. Pero el nivel de organización en el
que opera la sintomatología de la depresión y otras patologías como el TOC es
el nivel del circuito cerebral.
—¿Cómo se producen esos
síntomas en esos circuitos?
—Los circuitos son regiones de sustancia gris
conectadas por tractos de sustancia blanca o axones, que comunican el tejido
entre sí como si fuesen cables. Asumimos que la disfunción de determinados
circuitos es lo que subyace a esas manifestaciones depresivas.
—¿Cómo puede contribuir la
neuromodulación al estudio de estos procesos?
—Se ha analizado esto en neuroimagen. Se induce
una emoción y se hace pasar al sujeto por un escáner para ver qué áreas del
cerebro se activan tras esa inducción. Entonces, se puede asumir que la
tristeza, por ejemplo, tiene que ver con determinada región. El problema es que
en este caso, primero viene la emoción y después el fenómeno observado en la
imagen, con lo cual, no hay causalidad. Que en el fenómeno de la tristeza se
activen esas áreas no quiere decir que la disfunción de esas áreas sea la causa
de la tristeza. Ahora bien, si yo induzco tristeza, le doy con un método de
neuromodulación al circuito y veo que la tristeza desaparece, o que aumenta,
entonces, sí que establezco causalidad. Además, el LIFU permite modular de
forma no invasiva y reversible, sin dejar ninguna secuela a largo plazo.
—¿Qué diferencias tienen
estas técnicas con otras de neuromodulación como la terapia eletroconvulsiva?
—La estimulación magnética transcraneal repetitiva
produce cambios poco profundos. Puede actuar sobre la corteza cerebral
regional, la parte del cerebro que está más pegada al cráneo y a la piel, pero
no va más profundo que dos centímetros. Con el ultrasonido se puede acceder a
cualquier lugar del cerebro.
—¿Qué efectos adversos tiene
el ultrasonido de baja intensidad?
—Son tratamientos muy bien tolerados, tienen muy
bajos efectos colaterales. Lo que pasa es que no todos los pacientes son elegibles
para ellos. Si el cráneo es muy grueso o tiene una forma particular, o es fino
en un lado y grueso en otro, esto impide concentrar el ultrasonido con una
intensidad suficiente para actuar sobre el tejido.
