MARÍA
ROUXANA POULISIS | TopDoctors | 13/12/2019
El concepto de espectro bipolar surge del
reconocimiento de pacientes con cuadros depresivos mayores que presentaban sintomatología
del polo maníaco-hipomaníaco pero que no cumplían los criterios clásicos para
el trastorno bipolar y que eran tratados como depresión unipolar.
Consideraciones
de Psiquiatras sobre Trastornos Limite de la Personalidad y Trastorno Bipolar.-Ghaemi considera que el concepto de espectro
bipolar se utiliza cuando los criterios diagnósticos no nos permiten
definir pacientes bipolares tipo I y II e incluye aquellas formas “no
especificadas” en el DSM- IV. De este modo, el espectro nos facilita incluir
formas “atípicas” de bipolaridad.
Ghaemi y Goodwin establecen
criterios diagnósticos de trastorno del espectro bipolar. Consideran que el
diagnóstico de bipolaridad podría hacerse con un episodio de
depresión mayor y episodios de manía o hipomanía no espontáneos necesariamente
y con antecedentes familiares de primer grado de bipolaridad, manía o hipomanía
inducida por antidepresivos, personalidad hipertímica, episodios depresivos
mayores recurrentes, episodio depresivo de corta duración, síntomas depresivos
atípicos, comienzo temprano de la enfermedad (antes de los 18 años), depresión
postparto, desaparición del efecto antidepresivo, y ausencia de respuesta a
tres antidepresivos diferentes.
La depresión mayor es
altamente prevalente en el Trastorno Límite de la Personalidad. Akiskal y colaboradores reconceptualizaron este
trastorno como una forma atípica de depresión unipolar. La inestabilidad
afectiva es un rasgo característico de los pacientes con desorden límite.
¿Diferencias?.- La distinción entre trastorno límite de la
personalidad y trastorno bipolar es un hecho controvertido
en psiquiatría. Definir los límites entre estos dos
trastornos es difícil, ya que muchos de los síntomas se superponen. En
pacientes con historia de inestabilidad afectiva e impulsividad es difícil
determinar si los síntomas ocurren en el contexto de un episodio, si
representan un modo constante de funcionamiento en su vida o si es una
combinación de ambas cosas. Estos pacientes presentan un patrón de inestabilidad
en sus relaciones y un persistente modo desadaptativo de resolución de
problemas con intermitentes cambios de estado de ánimo, lo que hace difícil
hacer un diagnóstico preciso de trastorno del estado de ánimo.
Diversos estudios han evaluado la
ocurrencia conjunta del trastorno bipolar y el trastorno límite. Deltito y
colaboradores encontraron que el 44 % de los pacientes diagnosticados con TLP,
tenían criterios para bipolar tipo II, y 25 % para bipolar tipo III y si se
incluía las formas ultrarrápidas el número ascendía al 81 %. Este autor
considera al trastorno límite como una forma ultra rápida de bipolaridad.
La inestabilidad afectiva como
criterio para TLP se define como una alta reactividad del humor, una
característica biológica de los pacientes y se caracteriza por presentarse ante
circunstancias aversivas ambientales, especialmente en relación con las
relaciones interpersonales. Esta característica podría distinguir el TLP de los
trastornos del estado de ánimo si bien los episodios en el trastorno bipolar
podrían estar desencadenados por factores ambientales.
Es difícil definir si la
inestabilidad afectiva es debido a una gran reactividad a las relaciones
interpersonales como vemos en los pacientes con TLP o el patrón de
inestabilidad anímica al volverse crónico hace problemático el funcionamiento
interpersonal en pacientes bipolares. A pesar de que la inestabilidad
anímica es una característica de ambos trastornos (TLP y Bipolar tipo
II) resulta problemático diferenciar los rápidos cambios de humor en bipolares
con patrón de ciclación ultrarápida, ya que ambos describen aparentemente el
mismo fenómeno.
Los intentos de incluir al Trastorno
Límite dentro del espectro bipolar asumiendo que la inestabilidad anímica se
desarrolla en ambos trastornos por el mismo mecanismo, la evidencia es
controversial. Existen diferencias fenomenológicas, en la historia familiar, en
el curso de la enfermedad y en la respuesta al tratamiento.
La respuesta a los estabilizadores
del ánimo en controlar la impulsividad y la inestabilidad afectiva parecen se
efectivos en TLP así como en el trastorno bipolar, sin embargo parecieran ser
efectivos en el control de la impulsividad más que en la estabilización del
estado de ánimo en el TLP.
Muchas hipótesis se han propuesto
para explicar la relación entre los dos trastornos. Se ha sugerido que el
trastorno afectivo es el problema primario y que el trastorno de la
personalidad se desarrolla a partir de factores asociados al trastorno en el
humor. También se pensó que el trastorno de la personalidad contribuye a la
aparición del trastorno bipolar. Otros autores como Gunderson opinan que ambos
trastornos no están relacionados pero que ambos tienen una alta incidencia y
pueden presentarse juntos. Basándose en estas hipótesis Gaviria y otros autores
sugieren que el trastorno límite podrían hacer que pacientes con vulnerabilidad
genética para el trastorno bipolar presentaran sintomatología afectiva a edades
más tempranas. A su vez pacientes con vulnerabilidad biológica para trastorno
afectivo podrían tener problemas en la estabilidad anímica y tener dificultades
en aprender a regular sus emociones en el período del desarrollo y crear así
una mayor vulnerabilidad a presentar ambos trastornos.
Es importante aceptar el desafío de
realizar un adecuado diagnóstico a pesar de que los síntomas sean difíciles de
categorizar para establecer un adecuado plan de tratamiento. El trastorno de
personalidad más frecuentemente asociado a trastorno bipolar tipo II es el trastorno
límite de la personalidad. En el estudio BRIDGE, Angst y sus colaboradores
observaron que el 14% de los pacientes bipolares con Episodio Depresivo Mayor
presentaban comorbilidad con TLP.
Numerosos estudios dan cuenta que el
diagnostico de TLP en pacientes bipolares implica un peor pronóstico dado la
poca adherencia a la medicación, mayor número de hospitalizaciones, mayor
severidad en la sintomatología depresiva, peor nivel de funcionamiento y mayor
índice de abuso de sustancias. Estos factores influyen a la hora de determinar
intervenciones terapéuticas y su efectividad.
El trastorno límite de la
personalidad podría ubicarse en la intersección de múltiples espectros y no en
el espectro del trastorno bipolar solamente. Teniendo en cuenta que existe fuerte
evidencia que la psicoterapia (Terapia Dialéctico Comportamental) es efectiva en el tratamiento de
este desorden, también existe evidencia que es efectiva en el tratamiento de
la depresión bipolar. La evidencia sostiene que el TLP es una
entidad diferente del trastorno bipolar, si bien ambas categorías incluyen
subgrupos heterogéneos con alta incidencia de presentación de ambos trastornos
especialmente en pacientes bipolares tipo II.
