LOIS BALADO | lavozdegalicia.es |
15/04/2025
El especialista
reclama otra manera de hacer psicoterapia y lamenta la falta de
alternativas no farmacológicas de las últimas cuatro décadas
José Luis
Marín, psiquiatra, pero también psicoterapeuta, mantiene un discurso
incómodo. Sin espacio para la autocomplacencia por los avances supuestamente
conseguidos en los últimos años sobre salud mental. Mucha tinta ha corrido
sobre ella, pero la práctica es otro cantar. Expone un escenario donde, en
resumidas cuentas, muy pocas cosas han cambiado. No hablamos de en estos
últimos años, cuando la pandemia disparó el debate. Se refiere a los últimos
«treinta o cuarenta». Dice que los resultados de las intervenciones que se
realizan —siempre se incluye en la crítica, hablando en primera persona del
plural— desde los profesionales de salud mental son «malos», y lo justifica en
una simple cuestión numérica. No son buenos porque cada vez hay más pacientes.
No es que haya que ser un experto en silogismos para comprender su punto. En
este último tiempo, ha saltado al terreno de la divulgación en
redes sociales a través del Foro Internacional para la Formación en
Psicoterapia, del que es presidente. Y claro, sus opiniones incómodas generan
debates.
—El otro día mantuve una
discusión acerca de su figura. La persona argumentaba que, si en sus
peores momentos hubiese visto sus vídeos hablando de psicofármacos, para
él hubiese sido peligroso. ¿Considera que, en algún caso, su discurso puede ser
peligroso?
—Entiendo la preocupación de los pacientes,
porque tampoco tienen por qué entender bien cuál es el mensaje. Lo que
planteo y planteamos muchos, porque esto no es una idea personal, sino
toda una corriente psiquiátrica llamada psiquiatría crítica, es que nos
parece que la deriva exclusivamente biológica, farmacológica, de la psiquiatría
de los últimos años no ha aportado las soluciones que esperábamos. Que hay que
revisar lo que estamos haciendo. Me hacía referencia a que este
mensaje podría ser peligroso para algunas personas. Y es verdad que, cuando
ellos les ven, están pasándolo mal. No tengo ninguna duda sobre eso. El
sufrimiento es genuino, legítimo, terrible y muy doloroso. El problema es
que la única alternativa que les han dado ha sido la medicación. Esa es la
preocupación. Si no tenemos otra alternativa, si la medicación es lo único que
hay, pues ya está. Y sí, si no le hubiesen recetado esos fármacos, pues
posiblemente habría seguido igual. Pero el planteamiento es que los
psicofármacos no le han curado. Le han ayudado a mantener una estabilidad, pero
había otros recursos. El problema es que nos hemos centrado demasiado en las
soluciones biológicas y eso nos ha impedido ver y desarrollar otras vías en las
que los fármacos podrían haber sido mucho menos protagonistas.
—Usted habla de manera bastante
crítica sobre el DSM-5. En una de sus charlas le escuché una pregunta:
«¿Qué cura, la psicoterapia o cura el psicoterapeuta?». Usaré esta misma
lógica, porque sí creo que el manual ha sido útil en muchas
ocasiones, ¿Qué es lo malo?, ¿el DSM-5 o el uso del psiquiatra del DSM-5?
—Es exactamente el matiz que haces. Y lo
mismo podríamos decir de las redes sociales o de los teléfonos inteligentes.
Ahora mismo hay una gran corriente de queja con respecto
al móvil. Que si hacen daño a la infancia, que si las redes sociales
son terribles... No. Realmente, los teléfonos inteligentes son un avance
técnico fantástico, como lo fue en su día internet o lo fue el
frigorífico. El problema es el uso que se le da al invento. El DSM es un
manual de diagnóstico y de estadística de los
trastornos mentales. Se hizo, en teoría, exclusivamente para que los
psiquiatras de todo el mundo pudiéramos utilizar un lenguaje relativamente
común. ¿Dónde está el problema? En que se ha confundido, y ha habido intereses
para que eso fuera así, con un libro de psicopatología. La pregunta que ya
nos hacíamos antes del DSM y que algunos psiquiatras seguimos haciéndonos
es: ¿cómo hemos llegado hasta aquí? Sí, el diagnóstico de depresión, de
trastorno de ansiedad o de anorexia nerviosa es ese, el que pone el DSM. La
mayoría de los psiquiatras de mi generación no hemos tenido la sensación de que
el DSM nos ha ayudase en nada, porque los diagnósticos los hacíamos exactamente
igual. Solo que ahora, teóricamente, cuando decimos «episodio
depresivo mayor» en A Coruña, en Madrid o en Singapur, estamos refiriéndonos a
lo mismo. Para eso se creó. Pero cuando nosotros hacemos un diagnóstico de
episodio depresivo mayor, lo que nos preguntamos es por qué esta persona está
deprimida en este momento. La pregunta es cómo hemos llegado hasta aquí.
¿Por qué esta persona presenta ahora esta sintomatología que el DSM llama
trastorno bipolar? Y esto es lo que se ha perdido, el estudio de la
psicopatología, de intentar entender las causas. Porque eso es lo que nos
va a dar una correcta visión del tratamiento, saber el porqué, exactamente
igual que en cualquier otra especialidad de la medicina. Pero el DSM se ha
confundido. Se ha obviado la psicopatología, se ha obviado la psiquiatría. Es
un catálogo de síntomas. Simplemente. Te da un diagnóstico y automáticamente se
plantea un tratamiento, mayoritariamente farmacológico. Esa es nuestra queja,
nada más.
—Usted defiende que «la
psiquiatría nunca quiso ser esto», ¿qué quiso ser o qué quiere ser
entonces?
—Qué pregunta... La psiquiatría es cierto que
es una especialidad que surge intentando desgajarse la neuropsiquiatría y
queriendo ser tan científica como lo podía ser la medicina interna, la
reumatología o la inmunología. Y no nos ha salido demasiado bien. En los
últimos treinta años, prescindimos de la psicología para centrarnos sobre todo
en la biología. Nos hemos focalizado tanto en ella, concretamente en la
farmacología, que ahora los psiquiatras, sobre todo los más jóvenes, no tienen
otros argumentos porque no se les ha enseñado psicoterapia; no se les ha enseñado
a mirar la historia de los pacientes. Solo a mirar el DSM-5. La psiquiatría
solo maneja psicofármacos, ningún otro tipo de recurso. Pero resulta que en
este momento la psicofarmacología está en crisis. Lo que nos parece es que los
trastornos mentales no son una enfermedad del cerebro como tal. Este modelo que
tiene que ver con la relación con la serotonina, con la dopamina, con la
noradrenalina; esto de que
los trastornos mentales son desequilibrios químicos, es un modelo fallido. Ya no se
puede seguir sosteniendo. Entonces, tenemos muchos psicofármacos. Que no curan,
sino que cronifican las historias de los pacientes. Hay muchos estudios
que demuestran que pacientes con cualquier tipo de trastorno mental y sin
tratamiento evolucionan más o menos igual que los que tienen tratamiento farmacológico.
Lo único que tenemos son psicofármacos. Y no terminan de resolver el
problema. Cada día hay más demanda, más pacientes tomándolos, pero no
terminamos de curar a nadie. Y no tenemos otros recursos. Dejamos de mirar
a la psicología, a la sociología, no miramos el entorno social o cultural, nos
centramos en la biología y ahora mismo solo tenemos un recurso que no parece
que resuelva los problemas.
—Dice que el modelo
farmacológico está en crisis. Depende de para quién. ¿Por qué España es esta
anomalía mundial de semejante prescripción?
—Esta es la pregunta que nos hacemos muchos
psiquiatras. Creo que cada vez más. ¿Qué está pasando aquí? No tiene ningún
sentido. Según los datos y las estadísticas de salud de todo el mundo,
España es uno de los países con mejor salud en general. Y, sin embargo,
somos los que consumimos más
antidepresivos en Europa. Algo está pasando. Y sí,
la psiquiatría biológica está en crisis para algunos. Claro, para los
fabricantes de antidepresivos, pues imagínate. Cómo es posible que estemos
recetando este nivel de psicofármacos es una pregunta que llevamos haciéndonos
muchos psiquiatras mucho tiempo. Hay una bibliografía impresionante sobre este
tema. Ciertamente no podemos seguir así, no podemos seguir recetando nada más
que antidepresivos y no querer mirar a lo que está haciendo la cultura, lo que
está haciendo la sociedad. ¿Qué sociedad estamos creando entre todos para
que España sea consumidora de antidepresivos de esta manera? Que la gente está
mal es indiscutible. Pero que no tenemos nada diferente al resto que
explique algo así. Porque una cosa es pasarlo mal por el entorno social en
el que estamos viviendo, porque no llegas a fin de mes, porque estás solo,
porque las redes sociales nos están aislando, porque no hablamos entre
nosotros, porque vivimos muy lejos del trabajo, porque no hay espacios verdes o
porque hay demasiada televisión. Qué sé yo, hay muchas, muchas cosas...
—Sí, pero ninguna
de ellas es un fenómeno exclusivamente español. Los móviles están en todos
lados. Seguramente vivamos mucho más cerca del trabajo que la mayoría en
Estados Unidos, sin embargo, no sé si por una cuestión de tradición, algo pasa
en España.
—Puede que suceda porque haya una tremenda
presión de la industria farmacéutica. Que la hay en España y en todos los
países, solo que algunos la manejan de una forma y otros de otra. Y tampoco hay
tiempo para mirar al paciente, para escucharle. Muy poco en la sanidad pública
y, en la privada, tampoco demasiado. Lo más sencillo es recetar un fármaco. Es
curioso porque en España, por esa tradición católica, lo de aguantar el
sufrimiento, probablemente lo hayamos hecho mejor que otros. Pero en todo el
mundo occidental, cada vez se tolera menos el malestar. Estamos viviendo
en una happycracia.
Tienes que ser feliz por las buenas o por las malas. Y si no eres feliz es que
algo te está pasando y tú eres el responsable. Porque «tú puedes». Este
pensamiento positivo tan generalizado está haciendo mucho daño; esta exigencia
de ser feliz y de no sufrir. Para muchas personas es difícil no pasarlo
mal, porque realmente tienen muchos motivos. Y, además, la reacción
natural hacia ciertos acontecimientos de la vida diaria, ya sea rabia,
nerviosismo, preocupación, miedo o tristeza, se psiquiatriza. Cuentan que
están angustiados, que no pueden dormir, que están preocupados, pero nadie
les pregunta por qué. Si estoy triste, no me apetece levantarme por la mañana o
estoy de mal humor, rápidamente cae una receta de un antidepresivo. ¿Por qué
aquí pasa más? No lo sé, sinceramente, creo que no lo sabe
nadie. Pero es verdad que está ocurriendo y nos preocupa. Algunos
pacientes, cuando nos escuchan decir según qué cosas sobre los tratamientos
farmacológicos, se enfadan. Que de no haber sido por la medicación, no saben
qué hubiera pasado con ellos. Y les entiendo muy bien, tienen razón. Pero le hemos
dado tanto valor a la medicación en los últimos cuarenta años que hemos dejado
de mirar otros recursos, otras opciones.
—Seguro que le habrán
dicho que su enfoque puede recordar a aquellas viejas tesis de la
antipsiquiatría. —
Sí. Yo viví la antipsiquiatría, claro.
Era un psiquiatra muy jovencito y a mí escuchar a Basaglia y a Cooper y a Laing
me pareció fantástico. La antipsiquiatría planteaba un sistema excesivamente
radical que fue inviable, fue inmanejable plantearlo en su momento. Ahora, no
estamos en el plan de la antipsiquiatría. La psiquiatría crítica no está en
plan revolucionario, sino mucho más en la línea de contemporizar; de poner
encima de la mesa algo que parece muy obvio y que no hay que darle muchas
vueltas. Es que los resultados de nuestras intervenciones, las intervenciones
psiquiátricas y psicológicas, son malos. Porque cada vez tenemos más pacientes.
Ese es el dato y nuestra preocupación. Cada vez tenemos más pacientes, más
demanda, y no sabemos qué hacer con ella. Esa es la realidad. Se habla tanto de
salud mental que creo que el discurso, ahora mismo, está vacío de contenido. Se
habla de salud mental, pero las posibles soluciones que se plantean son las
mismas que hace treinta años o cuarenta años. Y eso no va a funcionar. De
hecho, no funciona. Somos el Pepito Grillo. Somos incómodos, porque
estamos planteando algo que todo el mundo sabe, pero ante lo que
no se sabe muy bien qué hacer.
—Ya que saca el tema, le he
escuchado decir que un 10% de pacientes que entran en psicoterapia, empeoran.
—Sí, esos son los datos que tenemos, datos de
investigación. A mí me gusta mucho la investigación y me gusta mucho
leer. Y estos son datos que están publicados, algunos de ellos por autores
españoles. Hay entre un 8% y un 12% de pacientes a los que les ocurre esto, yo
digo el 10% por simplificarlo. Alrededor del 10% de los pacientes que empiezan
en psicoterapia, empeoran. Y más del 20%, abandonan muy pronto.
—¿Y qué hacemos con esta
gente a la que le hemos dicho que la solución es hacer terapia?
—Eso es. ¿Qué hacemos con todos nosotros?
¿Qué hacemos? Este es el quid de
la cuestión. Y esto es de lo que algunos de nosotros nos lamentamos y queremos
poner encima de la mesa. Somos el mensajero. A algunas personas no les gusta y matar
al mensajero es lo más fácil, ¿no? Pero no podemos seguir otra vez hablando de
que la solución en salud mental son más medicamentos o la solución en salud
mental son más psicólogos. No, no, no, tampoco. Yo soy más psicoterapeuta que
psiquiatra y los psicoterapeutas también tenemos muchas limitaciones. Así
que lo que proponemos es que el debate sobre la salud mental tiene que estar en
otro nivel. En un nivel mucho más de prevención. Mucho antes de que necesites
la psicoterapia o que necesites el psicofármaco. Las propuestas para trabajar
en salud mental tienen que ser de otra naturaleza, no propuestas terapéuticas,
no más psicoterapia, no más psicofármacos. Estas son intervenciones
terapéuticas no es que no funcionen, pero lo hacen de una manera limitada. Si
queremos hablar del debate de salud mental, tiene que estar en la maternidad,
tiene que estar en los estilos de crianza, cómo se organiza la paternidad, cómo
se organizan las bajas de maternidad, cómo se organiza todo lo perinatal, cómo
se organiza el desarrollo neurológico de los recién nacidos, que son los que
después van a venir a nuestras consultas. Cómo se organiza la vida de cada día,
esta vida loca de andar corriendo para todas partes; toda esta presión, y no
solo de la industria farmacéutica, también la presión de los alimentos basura o
la presión de la industria del ocio, que tienes que ir a hacerte un selfie a no sé
dónde. Recuerdo que cuando era joven, bueno, los viajes de
vacaciones eran realmente unas vacaciones. Ahora te das cuenta de que el
mes de septiembre es cuando más consultas se piden, porque la gente vuelve
destrozada de las vacaciones, porque han sido un desastre. Todo a partir de una
presión social que nos obliga a ir de vacaciones y a disfrutar exageradamente
de ellas, a disfrutar más que los demás y además hacerlo
público. Vivimos en una sociedad absolutamente estresada.
—Pues me parece que está
complicado darle un vuelco a todo esto. Es más complejo que dejar el tabaco o
comer sin sal. Hablamos de salarios, calidad de vida, comer de otra manera, ir
sin prisa...
—Exacto. Y esto es lo que no suena bien de nuestro
discurso y por eso somos ese mensajero al que hay que matar. Porque las
noticias que traemos, las alternativas a la salud mental son programas para 20
años. Pero claro, dependemos de los votos de cada cuatro años y
es difícil plantear estrategias a tan largo plazo. Entonces, seguimos enfocando
mal el debate sobre la salud mental. Es una cosa curiosa, si te das
cuenta, cada vez que se habla de salud mental se habla de tratamientos, no se
habla de salud. El debate debería ser sobre enfermedad mental, y no
se habla de salud mental. Se habla de mejorar poniendo más psicólogos en
los centros de salud para hacer psicoterapia, de seguir investigando en nuevos
fármacos que sean más activos, pero no se habla de prevención, no se habla de
crear espacios saludables, espacios en los que las personas puedan hablar, que
no tengan que ir al médico a darse de baja, que se pueda compartir el
malestar, como se ha hecho toda la vida. En los pueblos, en los barrios, entre
las familias o los amigos, incluso podían ser espacios para la palabra, no
espacios para hablar. Pero vivimos en una sociedad en la que se habla muy poco.
Las redes sociales que nos vendieron como algo fantástico para estar unidos, ha
conseguido que el ser humano esté más aislado y más solo que nunca. Estamos
solos en grupos, en grupos enormes, pero absolutamente aislados, absolutamente
sin hablar. Y este es el debate. La solución no pasa porque pongamos más
profesionales. No. Más profesionales sí, pero orientados de otra manera,
en otras áreas, no solo en los tratamientos cuando el trastorno y, por tanto,
el sufrimiento, ya se está manifestando.
—Alguna vez lo ha dicho, que
sabemos mucho de lo micro, pero nada de lo macro.
—Sabemos muchísimo de neurotransmisores, pero nada
de María, Dolores o Juan. Nada. Lo que hacemos es saber cada vez más de cosas
más pequeñas. De María y Juan conocemos todas sus mitocondrias, casi todo lo
que se puede saber sobre sus neurotransmisores, pero de su historia no sabemos
nada. Ni se lo hemos preguntado, ni les hemos mirado a los ojos. Y como dicen
Johann Hari, la depresión no está en tu cabeza, está en tu vida.
