Trastorno límite de la personalidad (TLP) - I

VICENTE RUBIO LARROSA. Jefe del Servicio de Psiquiatría. Unidad de Trastornos de la Personalidad. Hospital Ntra. Sra. de Gracia. Zaragoza.  |   Infocop online

El trastorno límite de la personalidad (TLP) o borderline es conocido como un cuadro clínico abigarrado con una gran cantidad de matices sintomáticos que lo convierte en una de las “bestias negras” de nuestra práctica clínica diaria.

En los últimos años hemos pasado de una casi inexistencia diagnóstica del mismo a una autentica inflación de casos, diagnosticando como tal otras entidades clínicas por no decir otras situaciones que no son, en si mismas, patológicas como niños consentidos, maleducados, psicópatas que no son trastorno de personalidad y todo aquella situación que aparece en nuestras consultas y que no sabemos filiar en el concreto espacio de lo categorial.

Lógicamente que lleguemos a esta situación nos ayuda la falta de un cuerpo teórico que dé una respuesta ecléctica y satisfactoria a todo lo que son los trastornos de personalidad, ya que nos debatimos ambivalentemente entre una escueta concreción categorial y una prolija, cuantiosa, diversa y confusa dispersión dimensional, además los instrumentos diagnósticos, admitiendo su mejora, al ser subsidiarios de una u otra clasificación no solventan nuestras dudas, siendo sabido por todos que un psicodiagnóstico mediante cualquiera de los instrumentos existentes o es ininteligible o tiene escasa aplicación práctica o nos da un elenco de posibilidades diagnósticas por medio del cual etiquetamos al paciente con varios trastornos de personalidad, quedándonos tan tranquilos al decirnos que hay una gran comorbilidad intra eje II o todavía más tranquilos, si cabe, adjudicando al paciente la tranquilizadora (para nosotros) etiqueta de “trastorno de personalidad no especificado”. Seamos sinceros a mi todo esto no me cuela.

Si nos acogemos, casi por obligación, a la clasificación DSM, tenemos que admitir que esta ha servido de utilidad como unificadora de criterios, facilita un mismo lenguaje, pero en el caso de los TP existe poca concreción, hay un gran solapamiento sintomático entre los diversos TP, genera muchos falsos positivos y además, considero, que es empobrecedor pues ignora la riqueza psicopatológica que presenta este trastorno, en definitiva resumiría que si se quiere entender y abordar clínicamente el trastorno límite de la personalidad no nos podemos quedar en lo categorial.

Existe un lógico y polémico debate entre la biogenia o psicogenia del trastorno límite de la personalidad, son muy numerosos los estudios que abogan por una u otra opción, de cualquier manera defender como única la existencia de una u otra es absurdo y además científicamente insostenible, es evidente que la génesis del trastorno límite es una aglutinación de diversos factores y circunstancias genéticas, bioquímicas, neurofisiológicas y también aprendidas, trasmitidas y moduladas de una forma dinámica desde la infancia a la etapa adulta, no siendo desdeñable una vulnerabilidad en el sujeto que padece trastorno límite de la personalidad.

En la Tabla 1 diseccionamos los 9 criterios diagnósticos del trastorno límite de personalidad según el DSM IV-TR en sustrato de predominancia psicosocial o de predominancia biológica, pudiendo apreciar como hay más criterios psicosociales que biológicos, pero en definitiva todos ellos llevan a lo que quizá más complica la existencia de un paciente TLP; la complicación o dificultad de relación con los demás e incluso consigo mismo, que es lo mismo que “un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad”.

Tabla 1

Sustrato psicosocial

• Esfuerzos en evitar abandono (1)
• Relaciones interpersonales inestables e intensas con alternancia entre idealización y devaluación (2)
• Alteración identidad. (3)
• Inestabilidad afectiva debido a una gran reactividad. (6)
• Sentimientos crónicos de vacío.(7)
• Ideas paranoides o síntomas disociativos transitorios relacionados con el estrés. (9).

Todos estos criterios dificultan la relación con los demás y consigo mismos.

Sustrato biológico

• Impulsividad. ¿siempre?, ¿por qué lo más habitual es que se presente en su casa o en un entorno   conocido?. (4)
• Conducta o ideación suicida y/o automutilante. (5)
• Ira inapropiada (8)
• Observación: los fármacos antiimpulsívos no actúan cuando estas conductas son utilizadas como chantaje o manipulación.

Todos estos criterios complican o impiden la relación con los demás o consigo mismos.

Consecuentemente nos podríamos plantear varias dudas: ¿Los criterios diagnósticos del DSM son los únicos síntomas que presenta un TLP?, ¿El trastorno límite de la personalidad es un trastorno de las relaciones interpersonales?, ¿podríamos denominar al trastorno límite de la personalidad "trastorno relacional de la personalidad"?, ¿Con ellos?, ¿Consigo mismos?. Queda para debate.

Lo cierto es que cuando tenemos delante a un paciente con TLP vemos, notamos y sentimos que los criterios DSM se nos quedan cortos, el paciente nos desborda con una auténtica catarata de sensaciones y sentimientos mucho más ricos e ilustrativos que los criterios diagnósticos, podríamos decir que son unos síntomas que están "escondidos" y "ocultos", no porque no sepamos que están y existen sino porque no son "oficiales" ya que no nos aparecen en las clasificaciones y evidentemente el ignorarlos nos condiciona el abordaje terapéutico del paciente.

Nuestra práctica clínica en la Unidad de Trastornos de la Personalidad del Servicio de Psiquiatría del Hospital Ntra. Sra. de Gracia de Zaragoza y los muchos años dedicado a esta patología nos ha facilitado la realización de un catálogo de síntomas “escondidos” que presentan los pacientes TLP, su búsqueda y su identificación nos van a aportar una serie de recursos hacia donde orientar nuestros objetivos terapéuticos, estos síntomas los agrupamos según creemos que condicionan su relación consigo mismos o con los demás.