LOIS BALADO | La Voz de Galicia-La Voz de la
Salud | 21/09/2022
Lorazepam, diazepam, alprazolam, citalopram. Damos un repaso por los
medicamentos más comunes recetados contra los
trastornos relacionados ...
Como norma general,
sabemos diferenciar cuándo
debemos tomar un ibuprofeno y cuando un paracetamol. Es
lógico, teniendo en cuenta que en el año 2021 los analgésicos fueron el
grupo terapéutico de fármacos más recetado en España. Tenemos un conocimiento
relativamente amplio sobre las situaciones que requieren uno u otro principio
activo. Sin embargo, apenas sabemos nada sobre un tipo de medicamentos en alza
en nuestras sociedades: los psicofármacos. ¿Qué sentido
tiene que me receten un antidepresivo ante un trastorno de ansiedad
generalizada?, ¿por qué ante dos cuadros similares se pautan tratamientos
totalmente distintos? Trataremos de aclarar estas dudas que, como es lógico,
responden a una razón.
Antes de nada, unos datos. El término 'psicofármaco'
es muy amplio y ambiguo, un cajón de sastre en el que podríamos incluir un
montón de medicamentos que nada tienen que ver entre sí. Un antiepiléptico, un
hipnótico o un antipsicótico, todos ellos encajarían en ese paraguas. Lo
primero es centrar el foco. Según apunta el Ministerio de Sanidad, las
patologías del sistema nervioso central son las que requieren más atención
farmacológica de entre todos los problemas clínicos anatómicos en España;
los psicolépticos ocupan el segundo lugar en la clasificación de
medicamentos dispensados por la Seguridad Social en el 2021 (un 9 % del total
de las recetas), solo por detrás de los analgésicos. Si seguimos desgranando
la estadística, veremos que los derivados de las benzodiazepinas —dicho de otro
modo, los tranquilizantes— son el tercer grupo químico más consumido en España
en el 2021; los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(llamados comúnmente antidepresivos) ocupan el undécimo
lugar; e incluso hay una categoría llamada «otros antidepresivos» que se sitúan
en la decimosegunda posición de este ránking, que encabezan los inhibidores de la bomba
de protones (el omeprazol y demás familia).
Es decir, consultemos la estadística que consultemos
(ya sea por grupo anatómico, terapéutico, farmacológico o químico), los
psicofármacos siempre aparecen en las posiciones altas de la tabla y, sin
embargo, sabemos poco o nada de ellos. Nos limitamos a consumirlos sin conocer
sus riesgos ni sus beneficios.
Más antidepresivos, pero no más depresiones
Josep Ramon Domènech, psiquiatra y
vicepresidente de la Asociación Española de Psiquiatría Privada (ASEPP) lanza
un primer mensaje claro e inequívoco como respuesta a los muchos titulares que
la salud mental ha acumulado en los
últimos tiempos: que se receten más antidepresivos no implica que haya más
diagnósticos de depresión. Puede sonar extraño, pero tiene una explicación.
«Me gustaría romper con esta idea porque a mí me
fastidia cuando se dice: ''¡Ostras, se ha incrementado la venta de antidepresivos!'',
y a partir de ahí se concluye que han aumentado los casos de
depresión. No es así, los inhibidores selectivos de
recaptación de serotonina tienen una doble indicación:
tienen la indicación de trastorno depresivo, pero sobre todo de trastornos de
ansiedad», explica Domènech. Dicho de otra manera, fármacos tan comunes
como el prozac, la sertralina, el citalopram o el escitalopram, todos ellos de la familia de los
inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, son incluidos muchas
veces en las estadísticas como tratamientos contra la depresión, pero la
realidad es que muchos pacientes que los consumen a diario los utilizan ante
cuadros de ansiedad, no de depresión. «Son medicamentos utilizados para el
trastorno de ansiedad generalizada, que no como antidepresivo. En multitud de
ocasiones se recetan no para el tratamiento de la depresión, sino para un
tratamiento de ansiedad», insiste el profesional.
Diferencias entre los tipos de psicofármacos: ansiolíticos,
antidepresivos, hipnóticos, sedantes, antipsicóticos...
Ansiolíticos e hipnóticos
En general, los ansiolíticos son el principal
grupo de tratamiento farmacológico entre la población con problemas de salud
mental. Pero, yendo al detalle, entre los ansiolíticos debemos destacar dos
familias: los propios ansiolíticos y los hipnóticos, cuyas diferencias explica
el psiquiatra Josep Ramon Domènech. «Debemos diferenciar fundamentalmente
entre ansiolíticos e hipnóticos. Entre los ansiolíticos el más recetado es
el lorazepam (el famoso Orfidal); también el bromazepam (Lexatin). Estos
solo se deberían utilizar en momentos puntuales de ansiedad. Los hipnóticos,
por su parte, son otra familia dentro de este grupo. Son fármacos que
solo se pueden utilizar para dormir. Los tenemos de varios tipos, pero los
más comunes son el lormetazepam (noctamid) y otro
que se llama Stilmox (zolpidem). La misión de los hipnóticos es
inducir el inicio del sueño. No son medicamentos que sirvan para tratar la
ansiedad durante el día. Solo deberían de ser utilizados para combatir el
insomnio», detalla el vicepresidente de la Asociación Española de Psiquiatría
Privada. Recuerda el médico que el insomnio es uno de los síntomas y
que es habitual que sea la primera parada hacia un proceso de
ansiedad generalizado o un proceso depresivo.
Todos los ansiolíticos e hipnóticos anteriormente
mencionados pertenecen al grupo de derivados de las benzodiazepinas. Sobre esta
familia, las preguntas más frecuentes entre los usuarios giran en
torno a los riesgos sobre su posible poder adictivo. Domènech recalca que
se intenta evitar el «uso y abuso de las benzodiazepinas e hipnóticos»,
por eso, no es infrecuente ver que se nos recetan fármacos antipsicóticos para
trastornos de ansiedad. Pero no se asusten, nadie se ha equivocado.
Antipsicóticos
Hablar de psicosis es hablar de problemas mayores. Sin
embargo, en ocasiones se prescriben fármacos que se utilizan para combatir
episodios psicóticos a pacientes con problemas de ansiedad generalizada. Se
hace en ese afán de evitar un posible abuso de los derivados de las
benzodiazepinas y su síndrome de abstinencia, del que posteriormente
hablaremos. En este manual de los psicofármacos más comunes, pasaremos de
puntillas por la medicación contra la psicosis (en La Voz de la Salud
dispones de varios reportajes elaborados sobre el tema), pero se deben dar un
par de apuntes para aquellos que vean en su receta fármacos antipsicóticos.
«La quetiapina se utiliza en
ocasiones como tranquilizante o como sustancia que ayuda a inducir el sueño»,
comenta el psiquiatra. La experiencia ha demostrado que en casos graves o
resistentes, a dosis bajas el lipiprazol se puede utilizar
como potenciador de los inhibidores de recaptación de la serotonina. Se
ha observado que pueden mejorar el curso evolutivo de una patología. Dicho
queda.
Antidepresivos
Hemos titulado a esta categoría como antidepresivos,
pero Domènech nos conmina a «borrar la palabra antidepresivos». «Hablaremos
mejor de qué medicamentos se utilizan para una persona que tenga un diagnóstico
de trastorno de ansiedad generalizada o un trastorno de angustia. Porque,
aunque un medicamento encaje dentro de esa etiqueta de 'antidepresivo', no
necesariamente se está buscando tratar una depresión. Me atrevería a decir que
en la atención primaria o en las consultas psiquiátricas, las personas que
llegan sin patologías graves, estas sustancias se usan para tratar el trastorno
de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo
compulsivo, el trastorno de angustia o crisis de pánico, pero estas personas no
tienen ninguna depresión».
Ejemplo de 'antidepresivos'
En esta confusa etiqueta de
'antidepresivos' (reciben este nombre independientemente de que se usen para
tratar depresiones), encontramos fármacos habituales para el tratamiento de la
ansiedad generalizada o el TOC como el citalopram, el escitalopram, la sertralina,
la paroxetina o
la fluoxetina, este último más conocido como Prozac.
Pese a que comúnmente estos productos son llamados
antidepresivos, basta echar un vistazo al prospecto para percatarse de
que se trata de una etiqueta falsa —como mínimo, que omite parte de su
verdad—. «Todos estos productos, en su prospecto, en su indicación, tienen la
doble indicación. Absolutamente todos. Trastorno depresivo y trastorno de
angustia, trastorno de ansiedad generalizada o trastorno obsesivo compulsivo.
Por eso, cuando decimos que han aumentado el número de depresiones
porque ha aumentado el consumo de antidepresivos, eso es una solemne
tontería. No puedes deducir a partir de la toma de una serie de
medicamentos que tienen varias indicaciones, que solo aumenta el trastorno
depresivo», afirma el especialista con rotundidad.
La pauta habitual de tratamiento contra la ansiedad generalizada
La patología más habitual con la que se encuentran los
psiquiatras en consulta son los trastornos de ansiedad, ya sea manifestados en
crisis de angustia o pánico o como trastorno de ansiedad generalizada. Las
pautas de tratamiento farmacológico que se suele seguir ante un problema cada
vez más común es una mezcla de las dos grandes familias de psicofármacos: por
un lado los derivados de las benzodiazepinas (también llamados ansiolíticos o
tranquilizantes); por otro, los inhibidores de recaptación de la serotonina
(los mal llamados antidepresivos). ¿En qué consiste este tratamiento?
«Es importante destacar primero que los pacientes
tardan mucho tiempo en pedir ayuda ante estos cuadros, sobre todo en el caso de
la ansiedad generalizada. El tratamiento inmediato, que es el que hace efecto,
es un tranquilizante o una sustancia que ayude a dormir porque hay que
ayudarles a, al menos, frenar este insomnio», comienza a describir
Domènech.
Que la primera herramienta que utilicen los
psiquiatras ante este tipo de sintomatología sean los derivados de las
benzodiazepinas tiene una razón fundamental: el tiempo. «Los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina o los medicamentos duales —que
también tienen la indicación de ansiedad generalizada— no actúan al día,
al momento, sino que su efecto se nota pasadas unas tres o cuatro semanas.
Mientras que esperamos a que hagan efecto hemos de intentar que controlen y no
abusen de benzodiacepinas. A la larga, el objetivo es quedarse solo con
con el inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina o dual durante un
período que va entre los seis o doce meses, dependiendo de cada caso».
El psiquiatra recuerda la importancia, además, del
tratamiento psicológico dependiendo de la gravedad de cada caso. Los
tratamientos son subsidiarios; pueden acompañarse de tratamientos psicológico.
A más gravedad, más importancia del tratamiento farmacológico; a menor
gravedad, se deben asociar el tratamiento psicológico y el tratamiento
farmacológico.
Los tipos más comunes de psicofármacos: usos y diferencias
A continuación se exponen unos breves apuntes sobre
los psicofármacos más recetados ante las patologías leves de ansiedad más
comunes.
1.
Lorazepam. Su famoso nombre comercial es Orfidal. Se trata de una
benzodiazepina que se comercializa bajo indicaciones de 1 y 5 mg. Es el
tranquilizante más utilizado dada su efectividad y su prolongada vida media
(unas 8 horas) y no tiene metabolismo hepático (es decir, no afecta al hígado).
Se trata de un tranquilizante; nada más.
2.
Bromazepam. Es una molécula similar al lorazepam conocida comercialmente como
Lexatin. Hay estudios que hablan de una mayor capacidad de adicción que el
lorazepam. Se trata de una benzodiazepina, no es una pastilla para
dormir.
3.
Diazepam. La diferencia con respecto al lorazepam y al bromazepam es que tiene
una vida más larga. Además se ha asociado con propiedades de relajante
muscular.
4.
Alprazolam. El archiconocido Trankimazin. Otra benzodiazepina que teóricamente
es la más utilizada en cuadros de angustia durante el día. Es una molécula con
una vida media de entre 4-6 horas máximo, sin tanta actividad sedante como las
anteriores. Tiene un efecto rápido y es bien tolerada.
5.
Citalopram y escitalopram. Se trata de dos inhibidores de la recaptación de la serotonina.
Fueron lanzadas al mercado por el mismo laboratorio, pero el citalopram vio la
luz antes que el escitalopram. El escitalopram es una molécula mejorada frente
al citalopram que produce menos efectos adversos y acorta los plazos en los que
el tratamiento surge efecto. Todo esto sobre el papel. «No hay un medicamento
que vaya bien a todo el mundo, sino que el 'bueno' es el que le va bien a una
persona en concreto», puntualiza el psiquiatra.
6.
Fluoxetina. Más conocido por su nombre comercial (Prozac), es un fármaco más
dentro del grupo de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina.
Se trata del primer fármaco de esta familia que salió al mercado y tiene
propiedades activadoras. También es efectiva contra el TOC y los trastornos por
atracón. Solo tiene indicación para la depresión y el TOC por cuestiones de
comercialización, pero también se utiliza ante patologías de ansiedad.
7.
Sertralina. Perteneciente al grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina, se trata de una molécula que tiene todas las indicaciones:
trastorno depresivo, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y
trastorno obsesivo compulsivo. Una «muy buena molécula» con perfil neutro —no
es activadora— que, según el psiquiatra, funciona especialmente bien entre el
sector femenino de la población.
8.
Clonazepam. Comercialmente llamado Rivotril, es una molécula que salió para
indicaciones de crisis epilépticas, pero que se utiliza también como
tranquilizante y en cuadros de síndrome de piernas inquietas. Pertenece al
grupo de las benzodiazepinas.
9.
Clorazepato dipotásico. Bautizado por el laboratorio que lo elaboró como Tranxilium. También se
trata de una benzodiazepina.
El efecto activador o relajante de un
fármaco se refiere a si su ingesta activa a la persona o la relaja. Si el
paciente se siente acelerado o acelerado no se le recetará, por ejemplo,
fluoxetina; si el paciente se siente chafado o decaído, si se optará por este
fármaco. Para los casos de más excitación se suele optar por la paroxetina, que es la que tiene
propiedades más sedantes pero tiene efectos metabólicos adversos.
Efectos secundarios, síndrome de retirada y síndrome de abstinencia
Los psicofármacos, concretamente los tranquilizantes,
infunden respeto. A diferencia del miedo que suscitan las benzodiazepinas, los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ni chafan, ni atontan,
ni cambian la personalidad, ni crean ningún tipo de dependencia en el paciente.
Sobre el efecto de los tranquilizantes, hay que matizar ciertas afirmaciones
que se suelen hacer a la ligera.
«Siempre existe miedo cuando tomamos un medicamento,
sea del tipo que sea. Y si te lees el prospecto, ya ni te lo
tomas. Pero es que cuando las sustancias van a este órgano tan
desconocido llamado cerebro, ya no es que tengas miedo, es que
te entra el pánico por ver qué pasará. Por eso, un indicación que hacemos habitualmente
a personas que no pueden dormir, es que se tomen la pastilla y
piensen que no debe hacer efecto hasta el tercer día para que no creen una
expectativa negativa», recomienda el doctor.
¿Generan dependencia las
benzodiazepinas? Domènech refiere que es una pregunta que siempre le trasladan los
pacientes. Su respuesta es un «depende». «Sobre la dependencia siempre existen
dos factores: uno es la molécula y otro es la persona. Aún hay personas que
piensan que todo se soluciona con benzodiazepinas y estas personas tienen
más posibilidades de generar una adicción. Sobre la molécula podemos decir
que crearán adicción por dos factores: la cantidad que llegues a tomar y la
vida media. Crean más dependencia las sustancias que tienen una vida más corta;
también creará más dependencia si te tomas un lorazepam en dosis más altas»,
relata el psiquiatra.
No obstante, las adicciones son enfermedades
biopsicosociales. Y esos múltiples factores entran en juego en los
riesgos de que un tratamiento pueda finalizar derivando en una adicción: «El
tratamiento con benzodiazepinas nunca debería ser a demanda. Ahora bien, si no
te pueden visitar en cuatro o cinco meses, esto sí que es un factor que provoca
que lo tomes más tiempo del habitual. Si no disponemos de visitas más
frecuentes y si no tenemos posibilidad de ofrecer otras técnicas psicológicas
para reducir el consumo de tranquilizantes, estamos favoreciendo el problema.
No hay que ser reduccionistas. ¿La benzodiazepina crea adicción? Bueno, sí, pero hay
otros factores y debemos tener una visión mucho más amplia», resume el
especialista.
Por su parte, para evitar el síndrome de
retirada se intentan seguir dos reglas dependiendo del tipo de fármacos.
§ Benzodiazepinas. La pauta
es intentar hacer una reducción de un 25 % de la dosis cada 2-3
semanas hasta lograr dejarlas por completo.
§
Con el resto de moléculas es mucho más rápido. También se ha de hacer
progresivamente para no sentir un empeoramiento.
