HÉCTOR G. BARNÉS | El Confidencial |
25/04/2018
Hace un
par de años, un editorial publicado en el 'British
Medical Journal' por el doctor Jim
van Os cayó como una bomba en el mundo de la psiquiatría. Su
título, “La esquizofrenia no existe”, no dejaba lugar a dudas. Según el
director de los servicios psiquiátricos del Centro Médico de la Universidad de
Maastricht, es necesario acabar de una vez por todas con dicha dañina etiqueta
y sustituirla por el “síndrome del espectro de psicosis”, similar a la manera
de catalogar el autismo. Siguiendo los pasos de países como Japón y Corea del
Sur, el objetivo es eliminar las
connotaciones negativas relacionadas con el término, descrito
a menudo como “una enfermedad cerebral crónica y sin solución”. El artículo dio
pie a la polémica: algunos de sus compañeros le calificaron de “antipsiquiatra”.
Van Os, uno de los investigadores más citados del
mundo y miembro de la Real Academia Holandesa de la Ciencia, está promoviendo desde los Países Bajos una reforma gradual de los
sistemas de salud mental a través de diversos proyectos piloto en
los que intenta renovar el tratamiento de la psicosis y de la depresión a
partir de un enfoque centrado en el paciente. El fin último ya no es suprimir
síntomas sino mejorar la resiliencia del paciente. Una perspectiva que
cuestiona el común enfoque biológico, que en su opinión, crea etiquetas
estigmatizadoras y se olvida de enseñar al usuario a reinventar su vida y
aprender a convivir con su situación. “Lo que funciona es la atención que
proporciona esperanza y en la que todo el mundo trabaja para alcanzar sus
objetivos vitales”.
El holandés, que formó parte del grupo de
profesionales que evaluó la sección dedicada a la psicosis del manual
psiquiátrico DSM-5 (se trata de uno de sus grandes críticos) y es
editor académico de 'PlOS ONE', visitó la pasada semana Madrid para dar una
conferencia, invitado por la organización Nueva Psiquiatría. Aprovechamos la
ocasión para que señalase los problemas con los que, a su juicio, se enfrenta
la psicología moderna y nos explicase cuáles
son sus ideas para mejorar las perspectivas de los pacientes en un momento en
el que las enfermedades mentales parecen cada vez más prevalentes. Entre sus
próximos objetivos, conseguir que el CIE-11, que se publicará a lo largo de
este año, acabe de una vez por todas con la etiqueta de “esquizofrenia”.
PREGUNTA. ¿En qué punto nos encontramos?
R. Poco a
poco vemos que hay cada vez más debate y reflexión sobre lo que ocurre en los
servicios de salud generales y en psiquiatría. Se está viendo que los servicios
están fragmentados, son episódicos, reactivos e insuficientes. Sobre todo,
están desconectados de los objetivos de los pacientes, que deberían ir más allá
de tratar los síntomas, y ayudarles a participar en la sociedad y reinventar su
identidad y los objetivos que dan sentido a la vida después de haber vivido una
experiencia límite como la psicosis.
Esta desconexión es algo que puede verse en la sanidad
en general, se tratan los síntomas pero no se solucionan las enfermedades.
Ahora se está desarrollando el conocimiento de usuarios, otra clase de conocimiento científico basado en la
experiencia de los profesionales. El desafío en Europa y en el resto del mundo
es cómo llevar a cabo una psiquiatría basada tanto en el conocimiento
científico como en el de los usuarios. Se ha hecho un análisis después de 40
años y se ha descubierto que lo que funciona es la atención psiquiátrica que
sabe conectar a la gente con otros usuarios y con profesionales, que
proporciona un sentimiento de esperanza y en la que todo el mundo trabaja para
alcanzar sus objetivos vitales.
Es muy importante ayudar a la gente a que autogestione
sus problemas, que tome decisiones sobre su medicación, que experimente, que
tome riesgos… Ese tipo de conocimiento aún no está incorporado en la
experiencia de los profesionales. Lo que necesitamos no son hospitales (bueno,
quizá tan solo un poco), sino un servicio de atención de salud mental a pequeña
escala y basado en el principio de la comunidad de curación, que esté integrado
con los médicos de cabecera, los servicios sociales y sobre todo, que incorpore
los principios del conocimiento de los usuarios. Va a ser mucho más democrático
y eficaz.
P. ¿Qué están haciendo ustedes?
R. En Holanda hemos montado experimentos piloto porque
no puedes cambiar un sistema entero así como así. Tenemos 10 proyectos basados
en el principio de comunidad, trabajando con usuarios como si fuesen
profesionales, y promoviendo otros valores psiquiátricos. Eso es muy difícil.
El problema es el conocimiento profesional, que dice que lo necesario es el
tratamiento técnico. Ahora sabemos a través de los metaanálisis de la
literatura científica que gran parte de lo que marca la diferencia no son los
ingredientes técnicos de los tratamientos, sino cómo lo hacen, cómo es el
ritual del tratamiento, el contacto terapéutico, la empatía, saber escuchar,
tomarse su tiempo… Muchas cosas que son importantes para hacer un relato
empático que ayude a la gente a cambiar. Tratar trastornos mentales no es solo
tratar síntomas, sino sobre todo invitar a la gente con poca motivación a
introducir cambios en su vida. Pero para eso hay que cambiar la actitud de los
profesionales.
Estamos haciendo un truco médico: tratamos los
síntomas sin tratar a la persona. El tratamiento es a largo plazo y debe
mejorar la vida de los pacientes
Muchos no quieren: un psiquiatra o un psicólogo que ha
estudiado ocho años quiere ser el que domine el mercado, donde se mueve mucho
dinero. Yo les digo que tienen que cambiar y que necesitamos experiencia, no
sus conocimientos, entablar relaciones de forma que la gente pueda cambiar las
cosas en su vida.
P. Es una tendencia global en toda la medicina, no
solo en la psiquiatría: tratamientos personalizados que ya no intentan que el
paciente encaje, a través del análisis de los síntomas, en una etiqueta determinada.
Pero habrá quien diga que es más caro y menos práctico tratar uno por uno a
cada uno de los pacientes.
R. No, ahora estamos haciendo un truco médico, estamos
tratando síntomas sin tratar a la persona. Entonces no salen adelante, no
trabajan, no tienen vidas productivas, lo que es mucho más caro para la
sociedad. La medicina personalizada es algo diferente a la nueva
psiquiatría. Si tienes un tumor, en la medicina personalizada realizarás una
prueba para ver cuál es el perfil único de esa persona y de qué forma va a
responder al tratamiento. En ese enfoque, no sería lógico tratar a la gente a
través de categorías donde no encajan. Pero en psiquiatría, los diagnósticos no
existen. La relación entre estos y las necesidades y cuidados son muy débiles,
no predicen prognosis, y un diagnóstico debería predecir el tipo de necesidades
y cuidados del paciente.
En psiquiatría los diagnósticos no funcionan así. Lo
importante son las viabilidades. Padecer un trastorno mental no es tratar los
síntomas y ya está. El tratamiento es algo a largo plazo, es decir, se trata de
mejorar la resiliencia de forma que la gente pueda manejar su vida a pesar de
tener esas vulnerabilidades. También buscar otros objetivos que den significado
a su vida. Deben aprender a llevar una vida más allá del diagnóstico.
P. Sugiere que se produce una especie de efecto
Pigmalión o profecía autocumplida: a quien se le etiqueta como esquizofrénico
queda estigmatizado y comienza a considerarse como tal.
R. Al final, ¿qué idiomas hablamos pacientes y
profesionales? ¿El de las enfermedades y discapacidades? Tenemos que buscar un
idioma de la vulnerabilidad y la posibilidad. Eso se ha hecho en Japón, una
sociedad más sensible. Pidieron a la sección de psiquiatría buscar una palabra
que no comunicase enfermedad y mal pronóstico, sino vulnerabilidad y
posibilidad de crecer y vivir más allá. Algunos psiquiatras han dicho que ni
hablar, que no puede ser que todos tengamos esquizofrenia. El nuevo gobierno ha
dicho que quizá tienen razón, que hay que buscar una alternativa. Ha quedado como
una especie de “síndrome de integración”, en los ideogramas del japonés de esta
palabra hay imágenes de vulnerabilidad y plasticidad, es decir, posibilidad de
cambiar.
El cambio también se ha producido en Corea del Sur y
Hong Kong, pero el DSM-5 no ha cambiado, aunque lo propusimos, la APA (American
Psychological Association) ha dicho que no. LA OMS, que tiene otro sistema de
diagnóstico, está debatiendo si van a cambiar y desechar esas palabras que
expresan miseria y pesimismo y utilizar otras que son una invitación a la
recuperación.
P. Entiendo que depende de la cultura de cada país.
Francia, quizá, con una tradición ligada al psicoanálisis, es diferente a Reino
Unido...
R. Sí, pero está cambiando. He trabajado en Francia
estudiando el psicoanálisis de Lacan, que es
muy interesante, pero lo que vi es que lo que le gusta a los psicoanalistas
franceses es hablar entre ellos en términos muy intelectuales mientras los
pacientes están en el hospital totalmente sobremedicados. La evidencia puede
introducirse en todo tipo de cultura: lo que todas tienen en común es que nadie
habla con los usuarios de igual a igual, desde un punto de vista democrático, y
eso es importante.
P. ¿En qué punto se encuentra España?
R. Tenéis muy buenos profesionales y la gran fuerza de
vuestro país en psiquiatría es el sentido de comunidad y el gran vínculo en las
familias, algo que también sigue conservando Francia en comparación con
Inglaterra, por ejemplo. En Reino Unido el 15% de los jóvenes con psicosis
viven con sus padres, en España es un 60-70%. El cuidado de los familiares en
España es el mejor de toda Europa, por lo que he podido ver. Esa es la gran
fuerza. Eso sí, los servicios no están integrados con el nuevo conocimiento de
usuarios y las perspectivas de recuperación, y mientras tanto los familiares
son los mayores proveedores de atención psiquiátrica. Hacen un trabajo
impresionante.
P. Usted propone que casi todos, de una forma u
otra, hemos experimentado pequeños síntomas de esquizofrenia alguna vez, como
el espectador de una película de terror que sale del cine y cree ver cosas
extrañas en la oscuridad de camino a casa.
R. La pregunta es la siguiente: ¿los trastornos
mentales son como la hipertensión, es decir, un valor exagerado en un parámetro
biológico que todos tenemos? ¿O son como el Parkinson, una patología de
degeneración celular? Científicamente sabemos que la psicosis, la ansiedad y la
depresión no son enfermedades cualitativamente diferentes a las experiencias
que tiene la población, sino que tienen un solapamiento importante con la
función normal. Los trastornos mentales son la exageración de procesos mentales
y fisiológicos que todos tenemos. Eso no es algo que diga yo, se ha demostrado
con estudios en la población sana.
Esa es también la dificultad para los pacientes. Si
por ejemplo, están hablando en una fiesta con alguien desconocido y dicen
“tengo un poco de fobia o depresión”, la gente lo entiende porque saben qué es tener
miedo o un poco de alteración en el humor. Pero si hablan de esquizofrenia, la
gente no sabe a qué te estás refiriendo, aunque sea paralelo a lo que le pasa a
cualquiera. Por eso explico que la psicosis es dar demasiado significado a lo
que estás experimentando a tu alrededor. Hay muchos ejemplos que la gente puede
reconocer, pero la palabra “esquizofrenia” no la entienden, porque está
asociada con “violencia”.
P. ¿Qué papel juega la medicación en todo esto?
R. Si vas a la evidencia, verás que gran parte de la
mejora que puede experimentar alguien que está tratado con antipsicóticos o
antidepresivos no es el medicamento en sí, sino el ritual que lo rodea. Es
decir, vas a visitar al médico, y quizá por primera vez en tu vida puedas
contar lo que tienes en tu cabeza: tus emociones, los traumas que has vivido,
los problemas en las relaciones de trabajo… Ese es un factor que hace que la
gente mejore. Luego se ha demostrado que, por ejemplo, los antidepresivos sí tienen
un pequeño efecto extra. El psicólogo hace algo en apariencia muy técnico, pero
la gente mejora por la relación y el ritual.
El problema con la medicación y la psicoterapia es que
tienen un efecto biológico. A corto plazo, puede funcionar. El problema es que
no tenemos ni idea de qué hace un medicamento a largo plazo. Por ejemplo,
sospechamos que una proporción de la gente que consume antipsicóticos sufre un
síndrome de suprasensibilidad, se vuelven más sensibles. ¿Por qué no hay más
estudios sobre los efectos de tomar medicación a largo plazo? A corto plazo
está demostrado que los antipsicóticos funcionan muy bien, pero a largo plazo
la gente tiene que tomar sus propias decisiones y deben saber que si quieren,
pueden dejar la medicación, pero que es un riesgo porque pueden recaer.
En Noruega se ha introducido ahora por ley la obligación de
que la gente pueda elegir entre un tratamiento con medicación o sin medicación,
incluso los pacientes con psicosis aguda. Aún no se sabe qué pasará en el resto
de países, pero incluso si eres psicótico debes tener derecho a elegir, porque
sabemos que la gente también se puede recuperar sin medicación, aunque la
probabilidad a corto plazo sea menor. El paciente tiene que participar en el
tratamiento, el modelo paternalista no funciona, debes ofrecer 10 alternativas
pero él debe ser el que elija.
P. ¿Cómo cree que va a evolucionar la situación en
los próximos 10 o 20 años?
R. Va a cambiar completamente. Creo que los
psiquiatras y psicólogos no tienen ni idea de lo que va a ocurrir, pero
sospecho que gran parte del tratamiento va a realizarse fuera del campo médico,
trabajando con usuarios con entrenamiento, con familiares y profesionales, pero
no en un sistema de salud mental, porque no está integrado con los servicios de
cabecera y servicios sociales que proveen trabajo y alojamiento. Hay que
desmantelar los servicios de salud mental e integrar la experiencia de los
profesionales dentro del campo de la atención primaria. Eso se llama, según la
OMS, el modelo de atención primaria extendida. Y no solo va a ocurrir en
psicología, también en otras especialidades.
Vamos a desarrollar un modelo que aumente la
resiliencia en lugar de suprimir los síntomas, que ayude a la gente a vivir con
estos. Tenemos un problema, que es que los síntomas de salud mental son muy
prevalentes, hasta un 20% de personas tienen algún problema a lo largo del año.
Por eso necesitas primero un servicio de salud pública para tratar a la gente
con un poco de ansiedad, de depresión o de adicción, de forma que no vayan a
presentarse masivamente en el médico de cabecera. Nosotros estamos montando una
e-community, una comunidad 'online' de gente que ha tenido la misma experiencia
que tú y que te ayuda a buscar y elegir lo que va mejor contigo. Ese tipo de
tratamiento de salud pública hace que la gente con pequeños problemas visite el
sistema de salud mental y los que sufren trastornos severos disponen de la
comunidad médica de cabecera.
La formación de los psiquiatras y psicólogos se va a
centrar mucho más en que sean instrumentos de cambio entrenados para llevar a
cabo el ritual profesional y de curación, en lugar de aprender conocimientos
técnicos para ser aplicados. Ahora pensamos que si haces las cosas técnicas
bien, puedes tratar a todo el mundo, pero no es así. Eres el instrumento, y tu
experiencia cuenta. Quizás entonces ya no necesitemos psiquiatras y psicólogos,
sino más personas con experiencia que sepan llevar a cabo ese ritual de
curación mientras el médico de cabecera sea quien te proporcione las medicinas,
pero es un enfoque controvertido.
Quizá
vamos a tener más médicos psicofarmacólogos que psiquiatras, y quizás vamos a
tener psicoterapeutas genéricos que aporten su conocimiento. Será más humano y
nos formaremos de manera que utilicemos los instrumentos humanos sin dejar por
completo lo técnico (psicofarmacología, psicoterapia). Los usuarios van a ser
mucho más activos dentro de los servicios de salud mental.
