ONU: Las personas con discapacidad mental tienen derecho a tomar decisiones

LA VANGUARDIA | Vida | 22/04/2014 

Ginebra, (EFE).- Las personas discapacitadas, incluidas las mentales, tienen el derecho de tomar decisiones respecto a sus vidas, incluso cuando éstas implican riesgos y cometer errores, señaló hoy el Comité de Naciones Unidas sobre los derechos de este colectivo.

Este es el principio que define las nuevas directrices establecidas por el Comité para aplicar la "Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad".

"Se debe respetar la libertad de elección de todas las personas con discapacidad, sin tener en cuenta la ayuda que necesitan", señala en un comunicado Theresia Degener, integrante del Comité.

"Las personas con discapacidad, incluidas aquellas con minusvalía psicológica o cognitiva, deben contar con apoyo para que ellas mismas tomen las decisiones que consideren correctas. Las decisiones sobre su vida no deben ser tomadas por terceras personas, aunque se hagan por su interés", agregó la experta.

Degener recuerda que el artículo 12 de la Convención establece que "los discapacitados disfrutan el mismo estatuto legal que otras personas en todos los aspectos de sus vidas".

Sin embargo, a pesar de este artículo, la experta se lamenta de que en la práctica a muchos discapacitados se les cercena su libertad y se les niega derechos fundamentales como votar o casarse y fundar una familia.

El Comité destaca que los regímenes de custodia o algunas leyes de salud mental en la práctica privan a los discapacitados de sus derechos fundamentales, es por eso que han redactado las directrices sobre cuáles son las obligaciones de los Estados parte.

El Comité asume que, a veces, es difícil interpretar cuál es el deseo de un discapacitado, pero "las decisiones deberían tomarse sobre la base de la mejor interpretación de su voluntad y su preferencia" y no cuál sería "la mejor opción en función de sus intereses". 

Descripción del Burnout docente

Malestar docente | 26/01/2012

El Burnout convive silenciosamente en muchos ámbitos, uno de los preferidos es el de los docentes. Es necesario reconocerlo, para poder actuar en consecuencia ¿En qué consiste? ¿Cuáles son sus síntomas? ¿Qué tipo de síntomas acarrea? A continuación una respuesta sintética a estas preguntas.

El Síndrome de Burnout o Síndrome de Desgaste Profesional es un tipo de agotamiento mental y físico generado por el estrés prolongado, motivado por la sensación que produce la realización de esfuerzos que no se ven compensados. Se suele dar en trabajos sociales que implican el trato con personas, a la par de importantes exigencias emocionales en la relación interpersonal, que resultan en un deterioro, desgaste o perdida de la empatía. Uno de esos grupos vulnerables son los docentes, sabre todo los que presentan antigüedades superiores a los diez años.

Planteamiento del problema.

El burnout es el conjunto de síntomas relacionado con un estrés no atendido y que produce cansancio físico, psicológico y emocional. El burnout puede afectar a varios profesionistas; pero en especial a aquellos que trabajan directamente con personas, como en el caso de los docentes.

El burnout se considera grave cuando el docente no es consciente de que lo esta padeciendo y comienza a presentar algunos síntomas. Existe una escala de indicios relacionados con el burnout, cuando el docente sufre por lo menos uno de estos, ya se puede considerar problemático.

Cuadro de síntomas relacionados con el burnout.

Físicas; cefaleas, migrañas, dolores de espalda, molestias gastrointestinales, fatiga crónica, hipertensión, asma, urticaria.

Psicológicas; frustración, irritabilidad, ansiedad, baja autoestima, desmotivación, sensación de desamparo, sentimientos de inferioridad, desconcentración.

Organizacionales; infracción de normas, disminución del rendimiento, pérdida de calidad y calidez, absentismo, abandono, accidentes.

El burnout es un problema, porque el docente que lo sufre no puede desempeñar bien su función académica y, por lo tanto, su rendimiento es deficiente. Existen estudios que hablan de que el aprendizaje se da principalmente por observación y el modelo influye en gran parte en esto. La teoría del aprendizaje social permite explicar y cambiar cierto tipo de conductas. Por lo tanto, el modelo principal en el ámbito educativo es el docente, y si este sufre de un "desgaste emocional" esto influye en el aprendizaje del alumno.

También el burnout es un problema social, ya que los principales promotores de la enseñanza son los maestros y, consecuentemente, ellos tienen la gran responsabilidad en sus manos de transmitir a los niños y jóvenes una buena educación; luego pues, ellos deberían conocer cual es su nivel de burnout para tomar las medidas necesarias y prevenir un mayor desgaste, tanto físico como emocional, que incluso puede llevar a la muerte.

 Fuente: “Burnout en el colectivo docente”  -  Investigación en la Universidad EPCA

Luis Felipe A. El Sahili Gonzalez Sharon Kornhauser Lopez

En colaboración con: Jorge Alonso Lozano, José Refugio Ferro Vázquez y Pascual Rodríguez Sánchez

Neurogeneradores antidepresivos

JESÚS DE LA GÁNDARA –Blog de Salud Mental – La Vanguardia | 31/05/2011

El cerebro es el órgano más flexible, adaptable y cambiante del cuerpo humano. Siempre está en marcha, nunca se para. Cuando usted acabe de leer esto, su cerebro será diferente (espero que mejor). Pero, ¿qué hace que el cerebro cambie?

Muchas cosas, la alimentación, la edad, el estrés, la información, el amor, las enfermedades… y también ciertos fármacos. Hasta hace pocos años lo sospechábamos, pero no teníamos pruebas. Pero en la actualidad se acumulan los hallazgos en este sentido. Concretamente en el ámbito de la depresión, gracias a sofisticados estudios con técnicas de neuroimagen funcional, sabemos que  si no se diagnostican y tratan a tiempo, se producen atrofias, deterioros estructurales y funcionales de ciertas zonas implicadas en la regulación de la afectividad, la memoria y el rendimiento cognitivo, como el hipocampo, etc.

Y también se ha visto que si se aplican antidepresivos de forma precoz, a dosis adecuadas y durante un tiempo prolongados, se evitan o revierten dichas alteraciones. Pues bien, se acaba de publicar un interesantísimo estudio de un grupo internacional de investigadores en neurociencias,que lo reafirma.

 Resumidamente, y en un lenguaje al alcance de todos, han encontrado que cuando se somete a ratas a un estrés sostenido se detiene la neurogénesis, es decir la producción y desarrollo de nuevas neuronas en el hipocampo, y se alteran las respuestas neuroendocrinas que protegen del estrés, mientras que si a esas ratas se les da un antidepresivo común, la fluoxetina, no sólo se recupera la neurogénesis, sino que se activan y equilibran los sistemas neuroendrocrinos de protección.

Se trata, en definitiva, de ahondar en la búsqueda del mecanismo íntimo por el cual los antidepresivos aplicados a personas adultas activan la génesis de neuronas en el hipocampo, lo que facilita la respuesta clínica y recuperación total de las depresiones. En definitiva, esto significa que los antidepresivos no sólo alivian o extinguen los síntomas depresivos, sino que mejoran las estructuras cerebrales implicadas en su aparición, lo que supone que a largo plazo mejoran la evolución y el pronóstico, evitando las recaídas, y las complicaciones asociadas.

Pero, ¿qué significa todo eso para el público general, para las personas depresivas, sus familias y sus médicos? Lo que supone, básicamente, es que estamos en condiciones de transmitirles un mensaje seguro y firme: si usted sufre una depresión tiene que tomar un antidepresivo, independientemente de que además haga una psicoterapia, reciba apoyos sociales y familiares, etc.

También significa que podemos fiarnos de los psicofármacos, que ya no caben esas interpretaciones pueriles, ignorantes o interesadas que aseguran que los psiquiatras no hacemos más que dar pastillas para atontar a los enfermos, o que los psicofármacos son inútiles o peligrosos para el cerebro, curiosa teoría basada en la bibliografía de patio de vecina y telebasura sanitaria.

Así pues, podemos sentirnos razonablemente optimistas. La psicofarmacología es una ciencia que 'adelanta una barbaridad', cada vez más rigurosa y eficaz, lo cual, teniendo en cuenta lo mal que andamos de los nervios, es una gran noticia, pues tarde o temprano, todos o casi todos, alguna o muchas veces, vamos a necesitarla.

Ancianos "enganchados" a las pastillas para dormir.

CANADÁ | Iniciativa para dejarlas

MARIA VALERIO | Madrid |El Mundo | 15/04/2014

Alivian el insomnio, sí, pero también aumentan el deterioro cognitivo, provocan pérdidas de memoria y pueden estar detrás de algunas caídas. Los problemas de las benzodiacepinas -uno de los tratamientos más populares para conciliar el sueño- son bien conocidos, sin embargo, se calcula que entre el 5% y el 32% de las personas mayores de 65 años recurre a estas pastillas. Una innovadora iniciativa canadiense acaba de demostrar que cuando los pacientes conocen bien el perfil de seguridad de estos medicamentos son capaces de desengancharse.

Se calcula que las benzodiacepinas (fármacos como el zolpidem, comercializado en España como Stilnox) son responsables de casi el 25% de las prescripciones innecesarias en la tercera edad, según datos de una iniciativa denominada Choosing Wisely que apuesta por desmedicalizar a la población. Y a pesar de que los riesgos de estos fármacos (desde caídas a declive cognitivo o adicción e inclusomayor mortalidad) son bien conocidos en la literatura médica, un 50% de los médicos sigue recetándoselos a sus pacientes mayores.

Un sencillo experimento realizado en Canadá por la Universidad de Montreal con más de 300 personas de 65 a 95 años ha demostrado que los pacientes son capaces de desengancharse de las pastillas para dormir cuando están bien informados. El perfil de los participantes era el de muchas personas mayores habituales en la farmacia, polimedicados (más de 10 pastillas diarias para diversas patologías) y enganchados a los somníferos desde hacía una década. El trabajo se acaba de publicar en la revista JAMA Internal Medicine.

La mitad de ellos recibió información en su farmacia habitual (con varias páginas de material didáctico en el que se abordaban los riesgos de estos medicamentos). Pasados sólo seis meses, un 27% de ellos había dejado las pastillas para dormir, frente a sólo el 5% en los ancianos que no había participado en las charlas informativas con el farmacéutico. Además, otro 11% de las personas en el grupo donde se llevó a cabo la intervención redujeron la dosis diaria de benzodiacepinas.

Según la Sociedad Americana de Geriatría, los somníferos se encuentran en una lista de 53 medicamentos que deberían evitarse en las personas mayores. Además, ya el año pasado, la Agencia Estadounidense del Medicamento (FDA) recomendó que se redujese a la mitad la dosis de zolpidem en mujeres, porque el fármaco tiene en ellas un efecto mucho más potente debido a su inferior peso corporal.

"Los resultados son increíbles", asegura la doctora Cara Tannerbaum, una de las autoras del estudio. "Muchos ancianos están enganchados a los somníferos durante años, pero hemos demostrado que empoderando al paciente se puede poner la seguridad de su medicación en sus propias manos. Sólo porque tomes unas pastillas durante mucho tiempo no significa que no puedas dejarlas".

Tannerbaum reconoce que en el futuro habrá que seguir indagando en algunas de las cuestiones que surgieron al analizar los datos de los participantes. Algunos de ellos, admite, relataron que fueron sus propios médicos quienes les desanimaron a dejar las pastillas ("muchos especialistas siguen valorando los beneficios de estos fármacos por encima de sus beneficios"). "En otros casos, las benzodiacepinas fueron sustituidas por otro tipo de hipnóticos igualmente peligrosos", añaden.

A su juicio, es importante destacar que no se puede infravalorar la capacidad de los pacientes para tomar decisiones informadas en lo que respecta a su propia salud. "Y en una época de pacientes polimedicados, con terapias cada vez más caras, la información directa al consumidor se está demostrando una buena estrategia para subrayar el riesgo del sobretratamiento y reducir los riesgos de algunos fármacos", concluyen.

Las claves genéticas del cerebro vulnerable a la esquizofrenia

INVESTIGACIÓN | Análisis de ADN

·        Ciertas mutaciones genéticas generan un daño cognitivo similar al de la esquizofrenia

·        Los resultados de este estudio servirán para conocer mejor la esquizofrenia y el autismo

·        También apuntan hacia la posibilidad de hacer un estudio genético para el diagnóstico

ÁNGELES LÓPEZ | Madrid | El Mundo | 20/12/2013

En Islandia, por ley desde 1998, se recoge toda la información genética de sus ciudadanos. Se trata de hacer un seguimiento global del componente genético de las enfermedades para evaluar la carga hereditaria de las mismas. La empresa farmacéutica que está llevando a cabo estos estudios genéticos,  es la responsable de un trabajo que ahora publica la revista Nature en el que se han podido identificar las variaciones en el ADN que predicen qué cerebros son vulnerables a sufrir esquizofrenia.

Los investigadores utilizaron los datos genéticos de personas con una edad entre los 18 y 65 años y buscaron variaciones genéticas que están asociadas con la esquizofrenia y/o autismo, en total identificaron 26 mutaciones del ADN vinculados a estos trastornos. Posteriormente compararon los resultados de diferentes pruebas de imagen, cognitivas y psicológicas de personas con estas mutaciones y que sufrían alguna de estas enfermedades con los de otras que tenían estos cambios en su ADN pero no habían desarrollado ni autismo ni esquizofrenia, con personas con otras marcadores genéticos asociados a otros problemas y con voluntarios sanos y sin variaciones genéticas conocidas.

De esta manera, y a través de las múltiples pruebas realizadas, comprobaron que las personas con mutaciones pero sin enfermedad presentaban un nivel neurocognitivo inferior al de una persona sin estas variantes genéticas y similar al de individuos con esquizofrenia, como dificultades en el aprendizaje, peor memoria espacial o reducciones de la materia blanca del lóbulo temporal, entre otras alteraciones.

"Uno de los resultados más importantes de este trabajo es que hemos podido identificar ciertas variantes genéticas que se relacionan con una alteración cognitica que precede a la enfermedad y que quizás contribuye a los síntomas. Antes se creía que el daño en la función cognitiva de estos pacientes era consecuencia de la esquizofrenia, pero este trabajo demuestra que hay diferencias en la estructura cerebral antes de que el trastorno aparezca", asegura a EL MUNDO Hreinn Stefansson, jefe del departamento de enfermedades del sistema nervioso central de la empresa deCODE y principal autor de este trabajo.

Intervención precoz

En el mundo, hay al menos 26 millones de personas que viven con esquizofrenia y el doble de ciudadanos que se ven afectados indirectamente por esta enfermedad. Su naturaleza crónica hace que la vida de las personas que la sufren se vea mermada y que este trastorno esté entre las 10 causas de discapacidad global. Identificar precozmente a las personas que pueden desarrollar esta patología podría permitir establecer intervenciones en la infancia y evitar la exposición a ciertos factores de riesgo que favorecen la enfermedad en personas de riesgo.

Los hallazgos que se están logrando sobre las variaciones en el ADN implicadas en estas enfermedades "hacen que, en un futuro cercano, el diagnóstico diferencial de estos trastornos se realice con arrays[análisis genéticos] que midan estas variaciones y, con ellas, el riesgo no sólo de desarrollar esquizofrenia o autismo sino de una maduración anómala del cerebro. Estas mutaciones son muy buenos predictores del funcionamiento cognitivo y unos test de este tipo son cada vez más baratos, ahora estarán en torno a los 400 euros", afirma Celso Arango, jefe de Servicio de Psiquiatría del Hospital Gregorio Marañón de Madrid y director del Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (Cibersam).

Conociendo qué personas portan estas variantes genéticas, señala este especialista, se puede realizar una intervención precoz para mejorar el nivel cognitivo a través de, por ejemplo, un programa educativo específico. "También se podría intentar evitar la exposición a ciertos factores de riesgo no genéticos a los que el cerebro de estas personas es más vulnerable, como es elconsumo de cannabis", apunta Arango quien señala que Stefansson es uno de los mayores investigadores sobre este tema con el que participó hace tres años en un estudio que permitió conocer los genes de la esquizofrenia.

Una nueva clasificación

Por su parte, Julio Sanjuan, jefe del Grupo de Investigación en Psiquiatría y Enfermedades Neurodegenerativas del Instituto de Investigación Sanitaria, explica que "las implicaciones de estos resultados en un futuro serán poder ir dilucidando una nueva forma de clasificación de los trastornos mentales basada en los factores etiopatogénicos y no en solo en la agrupación de síntomas, que es lo que tenemos ahora. Es un cambio de paradigma, porque antes se hablaba de herencia genética, pero este estudio confirma que hay formas genéticas no hereditarias".

En la misma línea se expresa Jerónimo Saiz, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, quien considera que "es un estudio interesante y trascendente que nos ayudará a comprender mejor las bases de la esquizofrenia, de cómo y cuándo se produce. Se trata de un paso hacia el conocimiento que viene de la suma de otros muchos realizados anteriormente y que han venido de la mano de la secuenciación del genoma".

Por último, Sanjuan, que también es responsable del programa de Esquizofrenia del Cibersam, señala que desde este centro hay en marcha varios proyectos que están estudiando, a partir de una muestra de ADN de 4.000 pacientes y controles, la eficacia de diferentes formas de intervención precoz y tratan de "identificar el mejor tratamiento para cada paciente. Las guías clínicas dan la misma pauta para todo el mundo y esto no debe ser así, hay que tender a una medicina personalizada, adaptada a las particularidades genéticas y psicológicas de cada persona, al igual que está pasando en Oncología".

Facebook no es un buen aliado de la autoestima de los internautas

PSICOLOGÍA | Redes sociales

EL MUNDO | Madrid | 19/04/2014.

Es de sobra sabido que los medios de comunicación impactan directamente sobre cómo perciben muchas personas su propia imagen. La televisión, las revistas, la moda, los iconos de la música y un largo etcétera de altavoces transmiten unos estereotipos físicos -sobre todo de las mujeres- a los que es difícil sustraerse. Pero, ¿qué pasa con las redes sociales?, ¿tienen la misma capacidad de influencia?

Una investigación coordinada entre científicos británicos y estadounidenses ha tratado de averiguarlo y sus resultados muestran que su impacto puede ser incluso mayor que el de los medios tradicionales.

Estos científicos estudiaron el caso de 881 jóvenes universitarias en un análisis que, entre otros factores, tuvo en cuenta sus hábitos de vida, su alimentación, el ejercicio que realizaban, cuál era su uso de la red social Facebook y cuál era su percepción de su propia imagen.

Al cruzar los datos comprobaron que emplear mucho tiempo en Facebook se asociaba con "más sentimientos negativos" sobre su propia imagen y "más comparaciones con los cuerpos de amigos". Asimismo, también observaron que, en el caso de las mujeres que estaban tratando de perder peso, el tiempo en la red social se correlacionaba con prestar más atención a la apariencia física.

"Esta atención a los atributos físicos puede ser incluso más peligrosa en las redes sociales que en los medios tradicionales ya que los participantes en estas redes son gente que conocemos. Estas comparaciones son mucho más relevantes y más impactantes. Y pueden ser tan poco realistas como las imágenes que vemos en los medios tradicionales", ha señalado en un comunicado Patya Eckler, investigadora de la Universidad de Strathclyde (Reino Unido) y una de las principales firmantes del estudio que se ha presentado en el 64 Congreso de la Asociación Internacional de Comunicación (celebrado en Seattle, EEUU).

La investigación no encontró ninguna relación directa entre pasar mucho tiempo en Facebook y un mayor riesgo de desarrollar trastornos de la alimentación, pero los investigadores advierten que esta asociación puede darse en dos pasos.

"Aunque el tiempo empleado en Facebook no tiene una relación con estos trastornos, sí fue capaz de predecir una peor imagen corporal entre los participantes", ha señalado Eckler, quien ha añadido que "como todos los expertos en este campo saben, una mala imagen corporal puede conducir gradualmente al desarrollo de una relación poco sana con la comida".

Los profesionales de salud pública que trabajan en el área de los trastornos de la alimentación y su prevención ahora tienen una evidencia clara de cómo las redes sociales se correlacionan con la imagen corporal que tienen las mujeres universitarias".

No es la primera vez que una investigación asocia el uso continuado de las redes sociales con algún problema de tipo psicológico. Recientemente, un trabajo publicado en Plos One señalaba que podía establecerse un vínculo entre el uso de la red y un estado de malestar.

Mitos y realidades sobre el modelo biomédico en salud mental

INFOCOP  | Consejo General de la Psicología en España | 07/03/2014 Bret J. Deacon, profesor de Psicología de la Universidad de Wyoming (EE.UU.), ha publicado un artículo en el que revisa la validez y la utilidad del modelo biomédico en salud mental, así como las consecuencias de este enfoque para la investigación y práctica en psicoterapia. El articulo, publicado en el número 33 de la revista Clinical Psycology Review,   recoge toda la evidencia científica disponible hasta la fecha en este campo, concluyendo la necesidad de iniciar urgentemente un diálogo “honesto y público” para reconsiderar la utilidad de otras aproximaciones biopsicosociales en salud mental, frente al enfoque biomédico, dado sus pobres o inexistentes resultados. Tal y como explica B. J. Deacon desde hace más de 30 años la aproximación predominante en salud mental ha estado centrada en la búsqueda de las causas biológicas de los trastornos mentales. De acuerdo a este modelo biomédico, que ha calado de lleno en la ciencia, las políticas y las prácticas en salud mental en todo el mundo, los trastornos mentales son considerados enfermedades cerebrales causadas por un desequilibrio de neurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos en la estructura y funciones del cerebro, que se pueden corregir mediante psicofármacos específicos. En el artículo, J.B. Deacon desglosa algunas de las creencias asociadas al modelo biomédico en salud mental, contrastándolas con los datos disponibles. Según este autor, estas son las falsas creencias que acompañan al modelo biomédico en salud mental: Creencia 1: Los trastornos mentales son enfermedades cerebrales causadas por el desequilibrio de los neurotransmisores, anormalidades genéticas y defectos en la estructura y funciones del cerebro. Hecho: Los científicos no han identificado una causa biológica, ni siquiera un marcador biológico inequívoco, de ninguno de los trastornos mentales. Creencia 2: La medicación psicotrópica funciona mediante el reajuste de los desequilibrios en los neurotransmisores responsables de la enfermedad mental. Hecho: No existe evidencia concluyente de que los trastornos mentales sean causados por un desequilibrio químico, o de que los fármacos funcionen corrigiendo dichos desequilibrios. Creencia 3: Los avances en neurociencia han dado paso a una nueva era de fármacos más eficaces y seguros. Hecho: Los fármacos psiquiátricos modernos no son, a grandes rasgos, ni más seguros ni más eficaces que los descubiertos casualmente hace medio siglo. Creencia 4: La psiquiatría biológica ha hecho grandes progresos para la reducción de la carga de las enfermedades mentales en el mundo. Hecho: Los trastornos mentales se han vuelto más crónicos y graves, y el número de personas con discapacidad asociada a sus síntomas ha aumentado de manera constante en las últimas décadas. Creencia 5: Educar a la sociedad sobre la idea de que los trastornos mentales tienen su origen en causas biológicas reduce el estigma asociado a la enfermedad mental. Hecho: A pesar de que la sociedad ha aceptado ampliamente la idea de que los trastornos mentales tienen un origen y tratamiento biológico, los problemas de estigmatización no han mejorado e, incluso, se están agravando. Creencia 6: Una mayor inversión en investigación en el campo de las neurociencias permitirá desarrollar tests diagnósticos basados en componentes biológicos y  tratamientos farmacológicos curativos (no sólo paliativos). Hecho: La industria farmacéutica ha reducido drásticamente sus esfuerzos en desarrollar       nuevos fármacos, debido a la falta de dianas moleculares prometedoras capaces de incidir sobre los trastornos mentales y al fracaso constante de los nuevos compuestos en demostrar su superioridad frente al placebo. Tras la revisión de los estudios científicos publicados, Deacon concluye que, a la luz de los resultados, los “frutos de la revolución biomédica en salud mental” se traducen en un fallo en la identificación de las bases biológicas de los trastornos mentales, en la promoción de  desequilibrios bioquímicos infundados, en su fracaso para reducir el estigma, en la falta de innovación y en pobres resultados a largo plazo de los tratamientos farmacológicos, unido a un incremento en la cronicidad y severidad de los trastornos mentales. Por todos estos motivos, insiste el autor, en la necesidad de sentar las bases para que la comunidad científica establezca un diálogo abierto sobre la salud mental, que permita avanzar, de una vez, hacia nuevos modelos y tratamientos. Fuente: Deacon, B.J. (2013). The biomedical model of mental disorder: A critical analysis of its validity, utility, and effects on psychotherapy research. Clinical Psychology Review: http://dx.doi.org/10.1016/j.cpr.2012.09.007